秦彥芹　丁兆永　顏世花

[中圖分類號]R722.144[文獻標(biāo)識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0035-02

新生兒臂叢神經(jīng)麻痹是新生兒產(chǎn)傷中一種常見類型，多見于足月兒或大于胎齡兒，常有胎位不正、難產(chǎn)或產(chǎn)程延長史，在分娩過程中臂叢神經(jīng)受牽連致傷。其發(fā)病率為0.5‰～0.85‰。絕大多數(shù)臂叢神經(jīng)麻痹患兒經(jīng)保守治療可有不同程度的恢復(fù)，一般根據(jù)損傷的輕重，均會遺留不同程度的肢體功能障礙，因此預(yù)防新生兒臂叢神經(jīng)麻痹非常重要。現(xiàn)對我院12年來發(fā)生的6例臂叢神經(jīng)麻痹進行回顧性分析。以探討其發(fā)生原因及預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1一般資料我院自1996年1月～2008年12月共經(jīng)陰道分娩13468人次(頭位分娩13410人次，臀位助產(chǎn)58人次)，發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹6例，發(fā)生率0.45‰。其中頭位分娩5例(胎頭吸引4例，順產(chǎn)1例)，臀位助產(chǎn)1例；發(fā)生出肩困難4例(巨大兒3例，臀位1例)，繼發(fā)性宮縮乏力2例。骨盆異常1例。產(chǎn)婦年齡23～36歲，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。

1.2臨床分型新生兒臂叢神經(jīng)麻痹就發(fā)生部位分為上臂型、下臂型、全臂型。本文4例為上臂型麻痹，主要損傷頸5、6神經(jīng)，表現(xiàn)為患肢下垂，肩部不能外展，前臂伸直而內(nèi)旋前，擁抱反射消失。握持反射存在。1例為下臂型麻痹。主要損傷頸8、胸1神經(jīng)，主要影響尺神經(jīng)及正中神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)屈腕功能部分或完全喪失，小指和環(huán)指屈伸功能喪失。1例為全臂型麻痹，為組成臂叢的三個主干均損傷。造成患肢運動與感覺全部麻痹。

2結(jié)果

6例均經(jīng)陰道分娩，4例發(fā)生上臂型臂叢神經(jīng)麻痹，其中3例側(cè)切胎吸術(shù)助娩，1例臀位助娩，出現(xiàn)出肩困難而發(fā)生。1例自然分娩發(fā)生下臂型臂叢神經(jīng)麻痹，1例采用側(cè)切胎吸術(shù)助娩發(fā)生肩難產(chǎn)，造成全臂型神經(jīng)麻痹。

3討論

3.1原因

3.1.1頭位分娩(1)肩難產(chǎn)：國外報道肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.15％～0.6％，國內(nèi)報道為0.15％。由于娩肩困難而采用強力壓肩法，使胎兒頭頸部盡力向?qū)?cè)肩方向牽拉，使臂叢上干處于緊張狀態(tài)致上干損傷，這是臂叢神經(jīng)麻痹的主要原因，多見于巨大兒。頭盆不稱，尤其是骨盆入口狹窄，骶尾骨前凸者，也易發(fā)生肩難產(chǎn)。本文中6例新生兒臂叢神經(jīng)麻痹，有3例因巨大兒肩難產(chǎn)引起，占50％。(2)胎方位判斷錯誤：胎頭外旋轉(zhuǎn)時，誤將胎頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，致使胎頭和胎肩向相反方向分離，拉寬了胎兒第一肋與喙突間的距離而致臂叢神經(jīng)麻痹。

3.1.2臀位分娩臀位助產(chǎn)后出胎頭困難時，過度牽拉胎兒肩頸部，可致臂叢神經(jīng)麻痹。我院12年間臀位助產(chǎn)58人次。發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹1例，是由于出胎頭困難過度牽拉胎兒肩頸部所致。另外臀位分娩時胎臀娩出時手法不正確也可造成臂叢神經(jīng)麻痹，

3.1.3其他原因

宮縮乏力，產(chǎn)婦不會配合。胎肩娩出時主要靠牽拉易造成過度牽拉胎頭而致臂叢神經(jīng)麻痹。有報道腹膜外剖宮產(chǎn)時，出現(xiàn)娩肩困難未及時剪開腹膜致肩難產(chǎn)，用力牽拉胎頭造成臂叢神經(jīng)麻痹。無肩難產(chǎn)而發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹者亦有報道，可能在分娩前已存在宮內(nèi)損傷，而非產(chǎn)傷所致。本文有1例系順產(chǎn)，無接生方法不當(dāng)，新生兒體重4050g，無肩難產(chǎn)而發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹，新生兒出生時左上肢蒼白無肌力，可能由于胎兒較大，子宮腔相對較小，而引起宮內(nèi)損傷所致。

3.2預(yù)防

3.2.1肩難產(chǎn)的預(yù)測及處理(1)正確的估計胎兒體重：可根據(jù)宮高、腹圍、先露高低、腹壁厚薄、羊水多少等粗略推算。以下情況巨大兒可能性較大：若宮高>35cm，胎心位置偏高，頭先露高浮，跨恥征陽性：宮高+腹圍≥140cm時：B超示胎兒雙頂徑>10cm，股骨長≥8cm，胎兒腹圍≥33cm。3項指標(biāo)準(zhǔn)確率80％以上。若胸徑>雙頂徑>1.3cm。胸圍>頭圍1.6cm或肩圍>頭圍4.8cm，提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)。過期妊娠，巨大兒分娩史，孕婦糖尿病，孕婦身材高大等，都易引起巨大兒產(chǎn)生，而致肩難產(chǎn)發(fā)生。因此考慮巨大兒時要慎重選擇分娩方式。(2)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程：分娩阻滯。先露下降緩慢或停滯，第二產(chǎn)程延長，尤其產(chǎn)前估計胎兒體重>4000g。要警惕肩難產(chǎn)發(fā)生，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程觀察中，產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，不會配合，應(yīng)糾正宮縮，調(diào)整其良好的心理狀態(tài)。使產(chǎn)婦首己合。以順利分娩。減少并發(fā)癥的發(fā)生。(3)正確處理肩難產(chǎn)：產(chǎn)前預(yù)測有肩難產(chǎn)可能及分娩中發(fā)現(xiàn)有肩難產(chǎn)信號時。應(yīng)行剖宮產(chǎn)。當(dāng)肩難產(chǎn)發(fā)生時，通常采用以下措施助產(chǎn)，常規(guī)會陰側(cè)切，增大胎兒娩出空間；屈大腿法：產(chǎn)婦雙腿極度屆曲貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度。使腰骶部前凸變直，充分利用后三角；壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向后下加壓，同時助產(chǎn)者牽引胎兒；旋肩法：以食、中指伸人陰道緊貼胎兒后肩的背部，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩旋轉(zhuǎn)至前肩位置時娩出：牽后臂法：握住胎兒后臂，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒后肩及后上肢，再娩前肩；斷鎖骨法：以上方法無效時用。

3.2.2掌握臀位助產(chǎn)技術(shù)胎兒軀干娩出后，立即協(xié)助雙肩內(nèi)收，雙臂娩出后再牽引胎頭，用力適度，不能強行牽拉。臀位后出船頭娩出困難時，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，提起胎兒軀干顯露會陰。自胎腹側(cè)依次放人右葉及左葉產(chǎn)鉗，交合后向下向外牽拉，不能暴力牽拉，

總之只有提高接生技術(shù)水平，堅持正確接生。產(chǎn)前明確胎方位，才能避免接生時錯將胎頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。