本刊特邀評論員

現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理概念的誕生在美國的泰羅制以后,醫(yī)院管理學(xué)的理論于1930年以后在美國形成,80年代才引入我國。盡管我國的醫(yī)院管理理論和實(shí)踐飛速發(fā)展,但與國外相比,差距和差異還是很大的。因此,學(xué)習(xí)國外醫(yī)院管理學(xué)理論和方法,借鑒國外醫(yī)院先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)十分必要。

國外公立醫(yī)院經(jīng)營改革經(jīng)驗(yàn)

國外公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革很有借鑒意義。美國的醫(yī)院劃分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩類,由于醫(yī)療衛(wèi)生商品化觀念的轉(zhuǎn)變以及政府衛(wèi)生政策的調(diào)整,迫使美國的公立醫(yī)院向著私營化和營利性方面發(fā)展。由于盈利性醫(yī)院完全按照市場規(guī)則和公司制原則構(gòu)建內(nèi)部治理結(jié)構(gòu),政府對其完全按照企業(yè)管理的原則進(jìn)行市場調(diào)控;而非盈利性醫(yī)院由于其治理結(jié)構(gòu)不是為了在市場競爭中獲勝而組成的管理機(jī)構(gòu),因此存在很大缺陷,不能像營利性醫(yī)院那樣有效運(yùn)轉(zhuǎn)。因此政府非常強(qiáng)調(diào)對公立醫(yī)院和非盈利性醫(yī)院的市場監(jiān)管,通過醫(yī)院外部的市場監(jiān)督來彌補(bǔ)醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部約束機(jī)制的缺陷等問題。英國衛(wèi)生改革中,醫(yī)院由政府的附屬預(yù)算單位轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立核算的自治國有機(jī)構(gòu),并在一定程度上引發(fā)了醫(yī)院之間的服務(wù)競爭。政府不再直接向居民提供醫(yī)療服務(wù),而是作為居民的代表,根據(jù)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量,向醫(yī)院購買服務(wù)。醫(yī)院在服務(wù)內(nèi)容、人事管理、設(shè)備投入、資金籌措等方面擁有了更大的自主權(quán)。為了在市場競爭和供求談判中爭取主動,降低交易成本,醫(yī)院之間紛紛結(jié)成醫(yī)院托拉斯,在托拉斯內(nèi)部進(jìn)行產(chǎn)權(quán)融合和調(diào)整。醫(yī)院托拉斯從制度上把原來各自獨(dú)立的醫(yī)院捆綁在一起,醫(yī)院托拉斯成立董事會,負(fù)責(zé)醫(yī)院托拉斯的監(jiān)督管理工作和非政治化的經(jīng)營決策等。在公立醫(yī)院改革方面,德國柏林市政府決定把10家公立醫(yī)院合并轉(zhuǎn)制為一家有限責(zé)任公司,由政府持有100%的股份。有限責(zé)任公司內(nèi)部實(shí)際上是一種合作伙伴關(guān)系,各組成部分沒有獨(dú)立的法人地位?？傮w來說,該公司是非盈利性的,因此不用繳納公司所得稅,但其所有盈余不能分配,必須重新投入到公司建設(shè)和運(yùn)營上。另外,為了分擔(dān)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn),該公司還成立了一些營利性的附屬子公司,這些公司必須照章納稅。

從以上各國國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革經(jīng)驗(yàn)看,所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的實(shí)質(zhì)分離是各國公立醫(yī)院改革的大趨勢。因?yàn)獒t(yī)院實(shí)行私營制度后,一切經(jīng)營管理制度及公司治理結(jié)構(gòu)都要遵從市場規(guī)律,市場優(yōu)勝劣汰的自然競爭法則迫使醫(yī)院采取最切合市場需求同時(shí)最節(jié)省成本的方式運(yùn)行,這就大大提高了醫(yī)院的效率。同其他所有私營企業(yè)一樣,醫(yī)院作為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立實(shí)體,不僅要遵循私營公司法經(jīng)營,還要服從私營公司必須遵循的競爭法和其他商業(yè)法,醫(yī)院使用資產(chǎn)負(fù)債表,同時(shí)模仿私營公司的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)讓債務(wù)和產(chǎn)權(quán)。這種醫(yī)院重組和企業(yè)管理模式有效地提高了服務(wù)水平和服務(wù)效率,并有效地控制了醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用開支。

醫(yī)院組織管理體制

在組織管理體制上大多數(shù)實(shí)行董事會制。董事會是醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu),董事會的主要職責(zé)是:①聘任和考評醫(yī)院的主要行政負(fù)責(zé)人;②評價(jià)和監(jiān)控醫(yī)院提供的全部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;⑧保證醫(yī)院在財(cái)務(wù)充足性;④保證醫(yī)院遵循所有適合于醫(yī)院的法律、法規(guī)和規(guī)章條例;⑤任命醫(yī)師和各類醫(yī)務(wù)人員。

在美國,醫(yī)院董事長為義務(wù)服務(wù)者,由醫(yī)院所在地社區(qū)選舉產(chǎn)生,董事會成員一般任期為2-3年,可以連任,在選舉董事會成員時(shí)一般要考慮到各種特殊能力或技能,例如法律、財(cái)務(wù)、籌資能力和政治等多方面。醫(yī)院院長由董事會任命,通常院長也是董事會成員。凡不設(shè)董事會的醫(yī)院,院長直接由醫(yī)院職工民主選舉產(chǎn)生。

醫(yī)院院長全面主持醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作并對董事會負(fù)責(zé)。下設(shè)2-4名資深副院長,分別主持醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政財(cái)務(wù)管理工作。醫(yī)療技術(shù)資深副院長下設(shè)2名副院長,分別分管護(hù)理和醫(yī)技服務(wù);行政管理資深副院長下設(shè)2名院長助理,分別分管如人力資源、職工保健、環(huán)境衛(wèi)生、總務(wù)、安全、合同管理等。上述院長、資深副院長、副院長和院長助理組成醫(yī)院的院務(wù)委員會,討論決定醫(yī)院重大的行政事宜。

醫(yī)院設(shè)立管理委員會,有兩個(gè)執(zhí)行委員會:①醫(yī)療執(zhí)委會下設(shè)諸如:內(nèi)科、外科、急診委員會、藥事委員會、感染控制委員會、質(zhì)量控制委員會、醫(yī)療資格委員會、教育委員會等;②行政執(zhí)行委員會下設(shè)諸如空間委員會、采購委員會等。醫(yī)院各方面的問題一般不是先由院務(wù)會討論,而是必須先向相關(guān)委員會反映,由各委員會接受、整理、討論、提出建議上報(bào)院務(wù)會審議通過。

醫(yī)院人事制度全部實(shí)行公開招聘、逐級雇傭辦法。除一些政府醫(yī)院外,醫(yī)師通常不是醫(yī)院的雇員,醫(yī)院各醫(yī)療部門的負(fù)責(zé)人必須由全體醫(yī)務(wù)人員選舉從醫(yī)師中產(chǎn)生,醫(yī)師在醫(yī)療工作中具有的職權(quán)范圍由院務(wù)會提出并提交董事會批準(zhǔn)。

醫(yī)院院長人選

實(shí)行私有化經(jīng)營、市場化運(yùn)作就要求醫(yī)院管理者具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和經(jīng)營管理雙重能力。從國外各國的醫(yī)療實(shí)踐來看,不同國家的醫(yī)院對院長的要求不盡相同。概括起來,國外醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制可分為歐美模式和日本模式兩種。歐美模式的特點(diǎn)是:董事會負(fù)責(zé)院長和院外醫(yī)師團(tuán)體兩條線,院長直接管理副院長、部長等管理人員。醫(yī)師團(tuán)體與院長是協(xié)作式關(guān)系,院長不管理醫(yī)師團(tuán)體的具體醫(yī)療工作。美國醫(yī)院的院長可以不是醫(yī)師,但是必須學(xué)過醫(yī)院管理學(xué)課程或接受過培訓(xùn)。歐洲一些國家的醫(yī)院也不要求院長必須是醫(yī)師, 但國立大學(xué)或地方大學(xué)附屬醫(yī)院的院長、國家或地方政府所屬的醫(yī)院院長多為著名專家教授擔(dān)任。日本模式:董事會到院長直至一般管理者和工作人員的直線式領(lǐng)導(dǎo)體制。由于院長不管醫(yī)生,所以歐美的醫(yī)院院長多是學(xué)經(jīng)濟(jì)管理、工商管理甚至是學(xué)法律的專家擔(dān)任,日本的醫(yī)院院長要全權(quán)管醫(yī)療,故不是醫(yī)師出身可能很難勝任工作。在醫(yī)院工作的醫(yī)師一般都是長期聘任的。

科學(xué)的醫(yī)療管理

經(jīng)過多年市場化運(yùn)作,國外一些知名醫(yī)院已經(jīng)基本形成了一套有效的醫(yī)療管理體制。這套體制涉及了醫(yī)療管理中的方方面面,詳細(xì)而龐雜,這里只介紹其中有借鑒意義的幾點(diǎn)

注重醫(yī)師的繼續(xù)教育和考核

在美國,醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照根據(jù)各州規(guī)定,每一、二年就要更新一次,換發(fā)執(zhí)照需要參加考試和考核,這個(gè)制度也促進(jìn)醫(yī)師必須不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)。如果不注意知識更新,很難通過考核。而一旦考試通不過,行醫(yī)權(quán)就會終止。這一壓力迫使醫(yī)師們發(fā)奮學(xué)習(xí),刻苦鉆研,不敢有半點(diǎn)懈怠。

把最新的醫(yī)學(xué)研究成果和新型醫(yī)療器械引進(jìn)臨床實(shí)際應(yīng)用

這方面有代表性的是美國和日本的一些大中型醫(yī)院。美國醫(yī)院的信息系統(tǒng)十分完善,醫(yī)院之間,跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨國家的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)十分發(fā)達(dá),甚至可以通過衛(wèi)星進(jìn)行信息傳遞,解決會診、病例討論等臨床問題。借著先進(jìn)的信息系統(tǒng)可以隨時(shí)引進(jìn)本學(xué)科、本專業(yè)的先進(jìn)診斷治療技術(shù),解決醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)更新等問題。在引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械方面,日本醫(yī)院行動快,普及率高。據(jù)1997年的統(tǒng)計(jì),日本有近30%的醫(yī)院擁有MRI(磁共振成像系統(tǒng)),近60%的醫(yī)院擁有全身CT裝置,而且有43%的醫(yī)院是100張病床以下的中小型醫(yī)院。目前日本人均高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的擁有率是世界第一。很多新型醫(yī)療器械剛一問世,許多醫(yī)療單位立即采購,投入臨床使用,這種迅速的普及應(yīng)用,對提高診斷治療水平起到了很大的推動作用。

優(yōu)先發(fā)展重點(diǎn)?？?調(diào)整科系結(jié)構(gòu)

國外大型醫(yī)院科室配備齊全,但是突出重點(diǎn)專科,加以優(yōu)先發(fā)展。中小型醫(yī)院專科化,甚至只有一二個(gè)科系或中心。前幾年,由日本政府宏觀調(diào)控,將數(shù)百家綜合醫(yī)院改為?？漆t(yī)院,不僅救活了一批醫(yī)療機(jī)構(gòu),而且滿足了人民群眾的醫(yī)療需求。由于這些醫(yī)學(xué)中心設(shè)備先進(jìn),人才優(yōu)秀,技術(shù)水平和?？苾?yōu)勢突出,故顯示出了強(qiáng)大的生命力和競爭力。

用降低平均住院日和擴(kuò)展醫(yī)院功能的方法增加經(jīng)濟(jì)效益

平均住院日數(shù)已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家醫(yī)院衡量醫(yī)療管理水平的主要指標(biāo)。美國在縮短平均住院日數(shù)方面的主要管理辦法是減少手術(shù)患者住院等候時(shí)間,常規(guī)檢查在門診進(jìn)行,住院當(dāng)天或次日即可手術(shù),術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,一般一周后出院,小手術(shù)當(dāng)天出院。內(nèi)科系統(tǒng)疾病加強(qiáng)急性期治療和護(hù)理。慢性疾病患者恢復(fù)后即轉(zhuǎn)入院外護(hù)理之家接受治療和護(hù)理。國外醫(yī)院近幾年在醫(yī)療管理方面還注意擴(kuò)展醫(yī)院功能,建立健康診斷和體檢中心以及減肥中心等,配備專用設(shè)備和專門醫(yī)師、檢驗(yàn)師、護(hù)理等人員,為公司職員、居民體檢。在人口老齡化、慢性病人增多的發(fā)達(dá)國家,此類體檢和健康診斷及治療中心很受歡迎,其經(jīng)濟(jì)收入一般占醫(yī)院醫(yī)療收入的10%左右。

我國的醫(yī)療體制由于幾十年來一直實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的管理體制,醫(yī)院各級管理人員絕大部分是從專業(yè)人員中選拔,基本上是經(jīng)驗(yàn)管理。管理人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn),管理知識欠缺,缺乏有效的人事管理制度,難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的需求。因此應(yīng)當(dāng)借鑒國外先進(jìn)的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合中國自身特點(diǎn),逐步摸索出一套適合中國國情的行之有效的醫(yī)院管理體系。