黃　堅(jiān)　莫家全　顧彩潔　麥偉良　陳劍波　唐　波

[摘要] 目的:探討在相同麻醉深度下等效舒芬太尼和芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉(TIVA)中丙泊酚的用量比較。方法:擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的60例患者,ASAⅠ、Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為S 、F組,S組采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉;F組采用芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉,兩組均在麻醉后插入雙管型喉罩,術(shù)中丙泊酚用量根據(jù)BIS值(50)進(jìn)行調(diào)節(jié),觀察全麻誘導(dǎo)插管期、維持期及恢復(fù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化和BIS值的改變,記錄術(shù)畢停藥后麻醉恢復(fù)時(shí)間(睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間)和記錄丙泊酚用量。結(jié)果:在相同麻醉深度下等效舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)中以及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,蘇醒更快,丙泊酚用量更少。結(jié)論:在相同麻醉深度下婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉具有丙泊酚用量少、恢復(fù)時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn),并能較好地提供合理的麻醉深度和穩(wěn)定的循環(huán)功能。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼;麻醉深度;丙泊酚;靜脈麻醉

[中圖分類號(hào)]R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-083-02

在婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉使用靶控輸注丙泊酚復(fù)合芬太尼或舒芬太尼全靜脈麻醉效能是不容置疑的[1],靶控輸注是以計(jì)算機(jī)控制輸液裝置按藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律給藥,根據(jù)所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),計(jì)算機(jī)根據(jù)目標(biāo)藥物濃度實(shí)時(shí)計(jì)算給藥速率調(diào)整人體內(nèi)的藥物濃度。但是患者的個(gè)體差異大,難以準(zhǔn)確客觀地反映麻醉深度。傳統(tǒng)的臨床體征觀察仍是判斷麻醉深度的基木方法:包括血壓和心率、瞳孔對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)及流淚、體動(dòng)反應(yīng)等,但這些指標(biāo)由于特異性不強(qiáng),影響因素多,現(xiàn)在臨床麻醉不僅要確保患者無術(shù)中知曉,又要防止藥物過量,減少在恢復(fù)室或ICU滯留的時(shí)間和其他并發(fā)癥[2]。有學(xué)者指出血流動(dòng)力學(xué)作為評(píng)估麻醉深度的指標(biāo)本身是有爭議的[3]。本文目的是比較在相同麻醉深度下等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,為臨床麻醉安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)體格情況分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡18~ 35歲,體重38~68 kg,術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病,宮外孕患者均無出血休克表現(xiàn)?；颊邿o精神異常,并排除咽喉痛、過度肥胖、有潛在通氣困難等喉罩應(yīng)用禁忌證。隨機(jī)分為舒芬太尼(S組)和芬太尼組(F組),每組30例。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食6 h,術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥0.1 g?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)左上臂開放靜脈,誘導(dǎo)前輸入復(fù)方乳酸林格液7 ml/kg,術(shù)中以10 ml/(kg·h)速率維持。用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測所有患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈博氧氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。面罩吸氧1 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo), S組麻醉以丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.75 μg/kg誘導(dǎo), F組以以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼5 μg/kg麻醉誘導(dǎo),用食指法盲探置入喉罩,確定喉罩位置正確接上呼吸機(jī)回路,術(shù)中保持患者自主呼吸,若患者呼吸抑制或PetCO2≥45 mmHg則行機(jī)械輔助呼吸,術(shù)中丙泊酚則以輸注泵根據(jù)麻醉深度指數(shù)(BIS=50)進(jìn)行調(diào)節(jié),麻醉誘導(dǎo)后每間隔30 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg或芬太尼1.5 μg/kg ,手術(shù)結(jié)束前30 min左右停用舒芬太尼或芬太尼,術(shù)畢前15 min調(diào)節(jié)丙泊酚使BIS至60,手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚。若二次置入喉罩不成功改經(jīng)口氣管插管全麻,退出觀察。術(shù)中血壓較基礎(chǔ)壓低30%或收縮壓小于80 mmHg則靜脈注射麻黃堿10 mg, 心率小于50 /min則靜脈注射阿托品0.2 mg。

1.3觀察指標(biāo)

觀察全麻誘導(dǎo)插管期、維持期及恢復(fù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化和BIS的改變,并記錄麻醉時(shí)間、術(shù)畢停藥后麻醉恢復(fù)時(shí)間(睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間)和記錄丙泊酚用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)血壓(MAP)和基礎(chǔ)心率等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均具有可比性(P>0.05) ,其中S組有2例、F組有1例改為插管全麻醉而退出觀察,兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化和BIS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),S組較F組丙泊酚用量明顯減少(P<0.001),S組麻醉恢復(fù)時(shí)間較F組明顯縮短(P<0.001)。術(shù)后24 h隨訪患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

BIS是近年來研究比較多的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo),是用計(jì)算機(jī)將原始腦電圖進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換后產(chǎn)生的關(guān)于腦電圖功率、頻率和相位的信息,是將功率和頻率進(jìn)行綜合并排除相位信息的影響產(chǎn)生的定量分析指標(biāo),BIS范圍為0～100,100代表清醒狀態(tài),0代表完全無腦電話動(dòng)(大腦皮質(zhì)完全抑制)。一般認(rèn)為BIS在65～85時(shí)為睡眠狀態(tài);40～64為全麻狀態(tài);小于40提示大腦皮質(zhì)處于爆發(fā)抑制狀態(tài)。盡管目前麻醉深度監(jiān)測還沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn),但是腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)用于麻醉深度監(jiān)測是客觀、可靠、有前景的指標(biāo)[4]。BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮和抑制狀態(tài),能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分,同時(shí)減少麻醉藥的用量,確?；颊咝g(shù)中無知曉,減少拔管時(shí)間。眾所周知,丙泊酚是一種快速短效的靜脈全麻藥,具有起效快,作用時(shí)間短,恢復(fù)迅速而平穩(wěn),不良反應(yīng)少等特點(diǎn),丙泊酚與麻醉深度有非常好的相關(guān)性。舒芬太尼(sufetanil)是一種鎮(zhèn)痛效能很強(qiáng)的人工合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥,為阿片受體激動(dòng)劑,舒芬太尼與芬太尼相比較,不僅鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍,而且對心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響小,呼吸抑制等不良反應(yīng)亦較芬太尼輕,加之麻醉誘導(dǎo)迅速,蘇醒快,所以目前認(rèn)為應(yīng)用舒芬太尼實(shí)施靜脈麻醉優(yōu)于芬太尼[5],舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉能完全滿足婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉需要。

本文在麻醉深度監(jiān)測下比較了等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,其中等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼與芬太尼相比具有術(shù)中丙泊酚需求量更少、心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定、麻醉恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)[6-7],但兩者呼吸抑制方面幾乎相當(dāng),需要值得注意的是,如果術(shù)中保留自主呼吸,監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PetCO2)尤其重要,一旦發(fā)現(xiàn)無呼氣末二氧化碳波形出現(xiàn)或PetCO2>45 mmHg則輔助呼吸以保證通氣。麻醉恢復(fù)后仍需注意其延遲性呼吸抑制的發(fā)生,保證患者的安全,本人認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)中在麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測下使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉有很大的好處,麻醉過程掌控自如,但舒芬太尼價(jià)錢昂貴是其一大缺點(diǎn)。

因此,本研究結(jié)果表明,在相同麻醉深度下婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉具有丙泊酚需求量少、恢復(fù)時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn),并能較好地提供合理的麻醉深度和穩(wěn)定的循環(huán)功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙高峰,潘飛鵬,秦凱,等.靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼或舒芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(20):3146.

[2]金文香,黃煥森,高崇榮.麻醉深度監(jiān)測方法的新進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(6):1009.

[3]涂學(xué)云,佘守章,許立新,等.SNAPTM用于瑞芬太尼一丙泊酚靶控輸注全憑靜脈麻醉期間麻醉深度監(jiān)測的臨床評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(1):57-59.

[4]Ahsalom AR,Sutcliffe N,Kenny GN,et al.Closed-loop control ofanesthesia using bispectral index[J].Anesthesiology,2002,5:96-97.

[5]劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457.

[6]黎祖榮,魏佳,王明德,等.全麻氣管插管術(shù)后下呼吸道感染的相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,14:154,158.

[7]張曉鋼.人工股骨頭置換術(shù)的麻醉處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(21):228.

(收稿日期:2009-05-27)