張景真　谷天玉　王德生　張永剛

[摘要] 目的:觀察閉鎖綜合征的康復(fù)療效。方法:對住院的符合閉鎖綜合征診斷的患者進(jìn)行康復(fù)治療,包括藥物、高壓氧、物理療法、言語治療、針灸、推拿等,康復(fù)治療前后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動(dòng)(ADL)的Bathel指數(shù)評分,并進(jìn)行t檢驗(yàn)對比觀察差異性,并分析年齡、性別、病因、康復(fù)治療時(shí)間與療效的關(guān)系。結(jié)果:神經(jīng)功能缺損評分有差異,而Bathel指數(shù)評分無明顯差異,病因與療效可能有一定關(guān)系。結(jié)論:閉鎖綜合征康復(fù)治療有一定效果。

[關(guān)鍵詞] 閉鎖綜合征;康復(fù);治療

[中圖分類號] R743.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-064-02

閉鎖綜合征是一種臨床少見以橋腦基底部受損為主的多原因造成的綜合癥,預(yù)后不良,病死率高[1],國內(nèi)外關(guān)于閉鎖綜合征康復(fù)治療報(bào)道較少?，F(xiàn)將本組10例閉鎖綜合征患者康復(fù)治療情況報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男性6例,女性4例,年齡25～62歲,平均45歲。病因:腦干梗死4例,腦干出血4例,腦外傷1例,低血糖、離子紊亂1例。入院時(shí)病程14～75 d,平均46 d。10例患者入院時(shí)意識清楚,言語不能,可遵囑完成睜閉眼指令動(dòng)作的有9例,能遵囑進(jìn)行眼球垂直活動(dòng)有8例,全部患者眼球水平活動(dòng)受限,都帶有鼻飼管,氣管切開3例,都存在雙側(cè)面癱、四肢癱瘓,刺激后伴有去大腦強(qiáng)直4例,雙側(cè)巴賓斯基陽性8例,合并肺感染8例,消化道出血4例,離子紊亂2例,留置導(dǎo)尿3例。頭部CT或MRI所見:4例腦干出血者早期CT可見橋腦高密度影3例,中腦高密度影1例。4例腦干梗死患者頭MRI都可見橋腦基底部長T1長T2信號影,1例腦外傷者早期頭CT可見珠網(wǎng)膜下腔少量出血,后期復(fù)查頭MRI可見橋腦和胼胝體旁有點(diǎn)片狀長T1長T2信號影。低血糖、離子紊亂原因者頭部CT和MRI未見明顯異常。伴有高血壓病史6例,糖尿病2例,冠心病2例。

1.2 方法

1.2.1 評價(jià)方法 入院時(shí)和出院時(shí)分別給予神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動(dòng)(ADL)的改良的Bathel指數(shù)評分和Glasgow結(jié)局量表(GOS)評價(jià)。

1.2.2 治療方法 ①藥物和高壓氧:按療程給予改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)、代謝的藥物,高壓氧可改善病灶低氧狀態(tài)和后循環(huán)。②合并癥對癥治療:強(qiáng)直發(fā)作、痙攣、消化道出血、肺感染等給予及時(shí)對癥治療和防護(hù)。涉及帶有“三管”—鼻飼管、氣管套管、導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練,爭取早期撤管,恢復(fù)正常的生理功能。③功能康復(fù)訓(xùn)練:吞咽功能給予針刺、吞咽刺激器、言語矯治師每日進(jìn)行唇、舌、咽、頰等部位的人工刺激治療;肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和言語功能每日進(jìn)行PT、OT、ST、理療、針灸、推拿、起立平臺被動(dòng)站立訓(xùn)練等。⑤日常生活活動(dòng)指導(dǎo):良肢位擺放、早期床上活動(dòng)訓(xùn)練、ADL指導(dǎo)等。⑥營養(yǎng)和康復(fù)護(hù)理:根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)和伴有疾病進(jìn)行飲食安排,并指導(dǎo)患者的基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸、發(fā)音、咳痰、排尿、肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理。

1.2.3 療效評定方法 基本治愈:神經(jīng)功能缺損評分減少 91%～100%;顯著進(jìn)步:評分減少46%～90% ;進(jìn)步:評分減少18%～45%;無變化:評分減少≤17%;惡化:評分增加≥18%;死亡。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療前后采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討論

閉鎖綜合征為腦橋基底部受損,使皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束受累,病人表現(xiàn)雙側(cè)面舌癱、肢體癱,導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,言語和吞咽功能障礙等。最常見的病因是基底動(dòng)脈腦橋段閉塞或出血,其次為外傷性,其他有橋腦腫瘤、炎癥、脫髓鞘、中毒、低血糖等因素。近年來有報(bào)道病變部位可在雙側(cè)基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)或周圍神經(jīng),因此有人按解剖部位將該綜合征分為內(nèi)囊型、大腦腳型、橋腦型和周圍神經(jīng)型四型[1]。病變位于雙側(cè)內(nèi)囊及雙側(cè)大腦腳者,由于其眼球運(yùn)動(dòng)障礙與經(jīng)典的閉鎖綜合征有所不同,而稱之為閉鎖狀態(tài)。本組有1例中腦出血,1例腦外傷雖然橋腦有1個(gè)小病灶,但考慮為廣泛神經(jīng)軸索損傷所致,另1例低血糖、離子紊亂患者頭MRI未見異?？紤]可能為腦橋中央髓鞘溶解癥,其余患者都表現(xiàn)明顯的橋腦病灶?？梢婋p側(cè)橋腦基底部受損是閉鎖綜合征的主要病因。

閉鎖綜合征除了本身導(dǎo)致嚴(yán)重的病損和功能障礙外,常繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如肺感染、消化道出血、尿路感染、離子紊亂和腎功不全等,而且多表現(xiàn)幾種并發(fā)癥同時(shí)存在,多臟器功能損害。這也是預(yù)后不良的主要原因,馮秀華等[2]觀察8例患者,死亡5例,其中4例死于肺感染,1例死于多臟器衰竭。而龍健中等[3]觀察12例閉鎖綜合征患者,1年的死亡率竟高達(dá)100%,其中70%死于肺感染等并發(fā)癥。Bauer曾以臨床分類法把閉鎖綜合征分為標(biāo)準(zhǔn)型、完全型、不完全型、慢性型和暫時(shí)型,有助于認(rèn)識本征各種不典型的臨床類型和判斷預(yù)后,程曙輝觀察5例閉鎖綜合征中,4例完全型全部死亡,1例不完全型治療好轉(zhuǎn)[4]。有人認(rèn)為臨床上伴有淺感覺減退、消失或有去大腦強(qiáng)直發(fā)作,均提示預(yù)后不良[5]。而藺廣東觀察20例腦外傷所致的閉鎖綜合征,除1例死亡外,都在不同時(shí)期恢復(fù)了語言等功能,并認(rèn)為4周內(nèi)癥狀改善或生存4個(gè)月以上者有相對良好的預(yù)后[5]。

本組患者入院時(shí)80%存在肺感染,部分患者有消化道出血、離子紊亂等合并癥,通過及時(shí)對癥治療和康復(fù)功能訓(xùn)練及護(hù)理,盡早地改善了患者的一般狀況,發(fā)揮殘存的功能,沒有出現(xiàn)惡化或死亡的病例,為病人的預(yù)后奠定了好的基礎(chǔ)條件。

從康復(fù)結(jié)果來看,有效率為40%,雖然從神經(jīng)功能缺損評分上有明顯改善,但對于病人日常生活活動(dòng)能力的提高無顯著意義?；颊叱鲈簳r(shí)沒有一例能達(dá)到生活自理,只是在進(jìn)食、言語等方面有不同程度改善。療效低于金梅等[6]康復(fù)治療7例取得了85%的有效率,這可能與本組患者病情重、其中有8例為完全型有關(guān)。

本組患者例數(shù)較少,影響療效的因素如年齡、性別、康復(fù)時(shí)間等有待于進(jìn)一步觀察,在病因方面,雖然本組只有一例腦外傷和一例低血糖所致的閉鎖綜合征取得明顯療效,但和其他學(xué)者報(bào)道的相一致[6]。此外,4例腦干出血療效好于腦干梗死,可能與腦干出血少,血腫壓迫、水腫改善有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Patterson JR,Grabois M. Locked-in syndrome:a review of 139 cases[J].Stroke 1986,17:158.

[2]馮秀華,劉桂榮,盧文甫.閉鎖綜合征8例臨床及影像學(xué)分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,37(1)∶124-125.

[3]龍健中,龍彬彬.閉鎖綜合征12例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2006,19(2)∶311.

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[5]藺廣東.閉鎖綜合征20例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(11)∶1580.

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(收稿日期:2009-04-22)