解叢民

[摘要] 目的:分析微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法:收集6年間高血壓腦出血患者64例,均行頭顱CT定位,采用一次性微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行血腫靶點(diǎn)穿刺,經(jīng)抽吸、粉碎、沖洗、液化、引流治療高血壓腦出血64例。結(jié)果:存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例隨訪3～6個(gè)月后恢復(fù)情況:Ⅰ級(jí),26例;Ⅱ級(jí),16例;Ⅲ級(jí),8例;Ⅳ級(jí),2例;無(wú)植物生存狀態(tài)。結(jié)論:微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效等優(yōu)點(diǎn),是較理想的治療高血壓腦出血的措施。

[關(guān)鍵詞] 高血壓性;腦出血;血腫;微創(chuàng);治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-036-02

高血壓腦出血,目前治療手段多,療效不盡相同。我們總結(jié)2001年1月～2007年1月期間采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血64例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共64例,男42例,女22例;年齡34～78歲,平均54歲。GCS評(píng)分≥13分11例,9～12分36例,6～8分15例,3～5分2例;CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)44例,腦葉出血12例,丘腦出血8例,破入腦室者21例;血腫量:20～40 ml者18例,41～60 ml者34例,>60 ml者12例,中線結(jié)構(gòu)移位:0～4 mm者18例,5～9 mm者30例,≥10 mm者16例;患者入院前均有高血壓病史,病程3～34年,入院后經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

<6 h者18例,6～24 h者32例,>24～72 h者11例。>72 h者3例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在CT片指導(dǎo)下,簡(jiǎn)易定位,應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,以血腫最大層面的中心點(diǎn)為靶點(diǎn),按多田公式計(jì)算血腫量,選擇穿刺點(diǎn),避開(kāi)大血管及功能區(qū),用槍式電鉆嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn),鉆孔同時(shí)沖洗生理鹽水降溫,鉆透顱骨后拔出針芯,插入塑料針芯,壓住針柄刺入血腫預(yù)設(shè)深度,連接側(cè)管,拔出塑料針芯,加密封蓋,先用5 ml注射器輕輕抽吸,直至有阻力,用震蕩手法使靶點(diǎn)位置形成空洞,插入針形血腫粉碎器,再用等量生理鹽水沖刷擊碎血腫,反復(fù)抽吸、粉碎、沖洗,清除血腫(量約50%)后,封密帽蓋,側(cè)管接無(wú)菌引流袋。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后依病情,可開(kāi)放引流或用2 ml生理鹽水溶解1～3萬(wàn)單位尿激酶注入,封閉側(cè)管2～4 h后開(kāi)放引流;根據(jù)病情每日1～3次。及時(shí)復(fù)查頭顱CT并指導(dǎo)治療,待血腫基本吸收(5～10 ml)后拔針,一般不超過(guò)1周。伴腦室出血者,行側(cè)腦室穿刺、尿激酶注入、溶解、引流血腫,酌情做腰椎穿刺,行腦脊液置換,以暢通循環(huán)通路,減少腦室系統(tǒng)梗阻,預(yù)防腦積水。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè),控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓;嚴(yán)格調(diào)控血壓,早期注意鎮(zhèn)靜,保持血壓穩(wěn)定,防止再出血;嚴(yán)密觀察引流情況,術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解殘留血腫情況,動(dòng)態(tài)跟蹤復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療;防治肺部感染、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等;維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;加強(qiáng)全身支持治療,視病情盡早行康復(fù)治療。

1.5 療效評(píng)定

以ADL分級(jí)法評(píng)價(jià)預(yù)后[1]。Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):需人幫助,扶拐可行;Ⅳ級(jí):臥床,但保持意識(shí);Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后功能恢復(fù)情況大致為:ADLⅠ級(jí)15%;Ⅱ級(jí)25%;Ⅲ級(jí)30%;Ⅳ級(jí)25%;Ⅴ級(jí)5%。

2 討論

2.1 手術(shù)指征[2]

2.1.1 適應(yīng)證:①腦葉出血≥30 ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml;③丘腦出血≥10 ml;④小腦出血≥10 ml;⑤腦室出血引起梗阻性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量,但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。

2.1.2 禁忌證:①腦干功能衰竭;②凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向,如血友病;③明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

近年來(lái),主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)者日益增多,從病理方面角度分析,腦出血發(fā)病20～30 min顱內(nèi)血腫形成,一般3 h內(nèi)血腫周?chē)[尚未形成,6～7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦組織壞死,出現(xiàn)不可逆損害,12 h達(dá)到中度水腫,24 h達(dá)重度水腫,隨著深入的研究,多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)[3]。過(guò)分等待病情的“穩(wěn)定”,勢(shì)必使多數(shù)患者失掉搶救機(jī)會(huì),導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)條件適合的患者,應(yīng)該超早期或早期手術(shù)以清除血腫,及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[1]。從本組結(jié)果分析,早期或超早期手術(shù),死亡病例增加,存活病例日常生活能力恢復(fù)滿意。超早期6 h內(nèi)18例,死亡5例;6～24 h手術(shù)32例,死亡5例;25 h～3 d以后手術(shù)11例,死亡2例;3 d后手術(shù)3例,無(wú)死亡。

2.3 微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)

多方面研究表明,外科手術(shù)治療較內(nèi)科保守治療效果更好,特別是近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)治療因其手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,美容效果好,更是受到重視[4]。其優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)在局麻下進(jìn)行,對(duì)患者全身干擾少,對(duì)高齡或心肺功能差,不能耐受手術(shù)者,比較安全。②操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短。③手術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)正常腦組織損傷輕。④設(shè)備為硬通道技術(shù),不易移動(dòng),利于引流;穿針與顱骨通道緊密相連,顱內(nèi)感染概率下降。⑤針形粉碎器,高壓水流擊碎血腫,從而易于排出血腫。⑥手術(shù)適應(yīng)證廣[5]。由于微創(chuàng)操作,不僅對(duì)降低手術(shù)死亡率有直接影響,而且對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)也有密切關(guān)系,術(shù)后患者腦功能保持在手術(shù)前水平[6]。本組患者手術(shù)時(shí)間30～90 min,平均50 min;存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例隨訪3～6個(gè)月恢復(fù)情況:Ⅰ級(jí):26例;Ⅱ級(jí):16例;Ⅲ級(jí):8例;Ⅳ級(jí):2例;無(wú)植物生存狀態(tài)。

2.4 相關(guān)事項(xiàng)

微創(chuàng)穿刺術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,成功穿刺的關(guān)鍵在于精確的定位、正確的角度、確保穿刺時(shí)頭皮與顱骨的一致性。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血者,靶點(diǎn)設(shè)在血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處更為妥當(dāng)[7],因?yàn)榛坠?jié)區(qū)出血多由血腫內(nèi)側(cè)的豆紋動(dòng)脈粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成后破裂所致。將靶點(diǎn)設(shè)在血腫最大層面的中心點(diǎn)或血腫最大層面的中線后1/3,在部分血腫抽吸后(約50%),隨著壓力的減少和豆紋動(dòng)脈移到抽吸處,如繼續(xù)加大負(fù)壓抽吸,就可能會(huì)損傷豆紋動(dòng)脈,引起再出血。血腫抽吸量一般為計(jì)算血腫量的1/2,抽吸太多易誘發(fā)再次出血的可能,殘留血腫可使用尿激酶溶解后引流出來(lái)[8]。

2.5 影響療效的因素

①出血量:本組20～60 ml者52例,46例有效,死亡6例,而60 ml以上者12例,4例有效,2例無(wú)效,6例死亡。這表明出血量少,對(duì)腦組織壓迫損害小程度輕,因此清除血腫后腦功能恢復(fù)快;相反,血腫量越大,療效越差。②血腫部位:腦葉出血12例,全部有效,無(wú)死亡;基底節(jié)區(qū)44例,有效35例,重殘1例,死亡8例;丘腦出血8例,有效3例,重殘1例,死亡4例,可見(jiàn),腦葉出血效果最好,其次為基底節(jié)區(qū),丘腦出血效果差。③療效與并發(fā)癥:12例均死于并發(fā)癥,死亡原因?yàn)樵俪鲅?例,肺部感染2例,消化道出血2例,腎功能衰竭1例,多臟器衰竭3例,繼發(fā)腦干出血1例。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥的防治

防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié),隨著臨床研究的深入及經(jīng)驗(yàn)的積累,相關(guān)并發(fā)癥的防治越來(lái)越引起重視。本組患者中12例均死于術(shù)后并發(fā)癥。視病情盡早采取預(yù)防措施,重視防治,也是提高微創(chuàng)穿刺技術(shù)治愈率的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998∶686-689.

[2]胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003∶11.

[3]宋純玉,王泉相,刁興濤.超早期顯微手術(shù)配合纖溶治療高血壓腦出血[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):224.

[4]錢(qián)忠心,劉衛(wèi)東,俞輝,等.神經(jīng)導(dǎo)航下鎖眼手術(shù)切除腦內(nèi)病灶[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2002,5:91.

[5]池明宇.出血性腦卒中治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:51.

[6]馬學(xué)通,時(shí)方甸,童凌云,等.立體定向輔助顯微手術(shù)治療高血壓腦出血[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2002,5:28.

[7]潘進(jìn)錢(qián),葉盛,張宇,等.基底節(jié)出血抽吸術(shù)靶點(diǎn)設(shè)定與術(shù)中出血及術(shù)后再出血的關(guān)系[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,5:225.

[8]張慶林.神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:280.

[9]趙忠澤.局麻下小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(10):109.

[10]張鑑忠.微創(chuàng)穿刺碎吸血腫治療高血壓腦出血的臨床療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(12):49.

(收稿日期:2009-05-06)