陳曉敏　王　汐　趙　雷

[關鍵詞] 老年人;胃食管反流;進展

[中圖分類號] R571 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-026-02

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種酸相關性疾病,以食管下括約肌(LES)功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延遲,胃內容物經賁門倒流入食管,導致食管的炎癥、潰瘍、狹窄,及食管外組織損傷的一組疾病。近年來,國外學者Fass[1]提出:反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)及非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、Barrett食管,稱之為GERD相關性疾病,其相互獨立。

1 發(fā)病機制

GERD的病因是多因素的,它包括反流屏障的缺陷、食管廓清的異常、食管黏膜抵抗力的改變以及胃排空延遲等。其中,黏膜損害主要由胃內容物(胃酸、胃蛋白酶),甚至十二指腸液反流引起。食管、胃的運動主要通過神經肌肉收縮來完成蠕動及傳導。生理狀態(tài)下,胃內壓力高于位于胸腔內的食管內壓,食管下段括約肌(LES)在靜息狀態(tài)呈收縮狀態(tài),維持一定的壓力,是抗反流的重要屏障,起著阻止胃腸內容物反流的作用。隨著年齡增長,食管平滑肌相應發(fā)生了結構的變化,LES松弛、食管下括約肌靜息壓(LESP)降低,故容易發(fā)生胃食管反流現象;另一方面,食管體部的正常壓力和順行性是及時清除反流物的主要力量。老年人食管體部運動功能障礙,食管體部廓清能力明顯減弱,不能及時清除反流物,導致反流物與反流物接觸的時間延長,加重了反流物對食管黏膜的損害。老年人唾液等分泌物減少,導致酸清除能力減弱,加上食管上皮的增生及修復能力下降均導致GERD的發(fā)病率在老年人更高。

同時,老年人患有多種疾病,?？诜喾N藥物,如茶堿、抗膽堿、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、鈣拮抗劑、前列腺素等藥物,可以直接損害食管黏膜或者使LES壓力減弱而導致酸的暴露增加,明顯促進了胃食管反流。

近年來,幽門螺旋桿菌(Hp)感染和反流性食管炎(RE)的關系研究是一大熱點,但研究結果尚不一致。國外有體外實驗表明,膽汁對Hp生長有明顯的抑制作用[2],但在人體內,膽汁反流和Hp可以并存。該研究認為,Hp可能在反流性食管炎的發(fā)病中起保護作用。但同時,也有研究表明二者并無明確關聯[3]。對于老年人RE患者Hp感染率的調查,與一般年齡組無差異[4]。

2 臨床癥狀

GERD的癥狀學越來越受到人們的關注,除了典型的反流癥狀,消化道外的各種臨床表現是目前研究的熱點問題。Fass[1]提出將GERD癥狀分為三類,即典型癥狀、不典型癥狀與消化道外癥狀。典型癥狀是燒心、反酸、反食;非典型癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心;消化道外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位的癥狀。尤其老年患者GERD的典型癥狀較中青年患者明顯減少,以不典型表現為多見,這可能與老年人食道敏感性降低有關。當胃內容物反流到咽部時可形成細微或霧狀物質,被噴入喉頭,吸入氣管、支氣管和肺部,則可以引起相關部位的癥狀,如聲嘶、咽中異物感、反復咳嗽、吸入性肺炎等。食管反流引起的胸痛,應與心原性胸痛相鑒別。所以不典型心絞痛、難以處理的咽喉炎和肺部疾患老年人中,應注意排除GERD。

要注意的是,老年人雖然GERD的典型癥狀不明顯,卻經常表現為更為嚴重的食管疾病,包括食管糜爛引起的上消化道出血、食管裂孔疝、食管黏膜的不典型增生甚至癌變。若老年人出現吞咽困難,伴有消瘦、貧血等癥狀,應及早診治。

3 檢查及診斷方法

GERD的診斷有賴于典型的臨床表現、內鏡檢查、食管胃鋇餐造影、食管pH監(jiān)測、食管測壓、食管超聲、核素掃描等。其中,胃鏡檢查作為診斷糜爛性GERD的“金標準”,既可以直觀的判斷是否存在食管黏膜的病變以及病變的程度和范圍,包括糜爛、潰瘍、狹窄、Barrett食管和食管癌,還可以采取活檢組織進行病理學和細胞學分析以及通過配有各種特殊裝置的內鏡,做食管腔內的pH檢測以及壓力、黏膜電位、黏膜血流量等功能測試和開展各種鏡下治療,具有直觀的優(yōu)點。尤其老年人發(fā)現Barrett食管,則需要定期復查胃鏡,行組織細胞學檢查。但對于胃鏡檢查陰性的NERD患者,還需要其他方法來協助診斷。近年來,國內外開展了一些關于GERD問卷調查,有學者通過調查問卷,對反流癥狀進行評估,結果表明[5],其敏感性為92%,特異性達95%,陽性預測值達98%,陰性預測值為79%。通過問卷調查,可以對各種癥狀和GERD的相關性進行分析,以及通過癥狀評分對藥物療效進行評價。越來越多的問卷調查應用于臨床。目前,選擇信度、效度以及反應敏感好的問卷進行評價將是研究的熱點。

此外,PPI的診斷性試驗也得到越來越多人的認可。是指在較短時間內(7 d),對懷疑GERD的患者進行診斷性治療的方法,即口服奧美拉唑20 mg,2次/d,1周癥狀顯著緩解者可診斷為GERD。具有無創(chuàng)、相對便宜、依從性高的優(yōu)點,可在較短的時間內做出診斷,其敏感性較高和 pH監(jiān)測相似,可達80%左右[6]。

反流問卷調查研究及PPI試驗都簡便有效,對消化道外臨床表現的GERD患者也有診斷價值,但也存在一定缺陷,可用于GERD的篩選;影像學上(食管鋇劑造影、內鏡檢查)可有助于診斷有無食管黏膜的糜爛、潰瘍等黏膜破損;食管24 h動態(tài)pH監(jiān)測、膽汁反流檢查、核素掃描等有助于證實有無胃食管反流;食管動力檢查有助于顯示GERD的病理生理基礎。這些檢查都有其優(yōu)點及適應證,應該根據患者具體情況進行選擇。

4 治療

GERD的治療目標是消除癥狀和提高生活質量,減少復發(fā)和并發(fā)癥。目前主要通過生活方式調整、藥物治療、外科手術和內鏡治療。

4.1生活方式方面

如低脂、高蛋白飲食,避免飲酒、咖啡、碳酸類飲料;避免飽食及睡前進食;抬高枕頭等;保持適當體重,避免體重過胖;避免服用降低LES藥物(如上所述),或服用藥物時注意保護胃食道黏膜。

4.2藥物治療

目前主要用抑酸劑來消除反流癥狀及治愈食管炎。PPI類藥物已成為目前酸相關性疾病治療的首選藥物,并且可以促進食管炎的愈合,在臨床上應用最為廣泛及有效。H2受體拮抗劑僅適用于輕中度GERD的初始治療,或緩解期的維持治療。胃腸動力藥主要是促進食管的蠕動,加強酸廓清而發(fā)揮治療作用,尤適用于伴有腹脹、惡心、嘔吐等消化不良的患者。胃黏膜保護藥能起一定的作用,尤其是在同時服用引起LES松弛的藥物。但后兩者多不單獨使用,需與制酸劑同時使用。

同時,還有根據下食管括約肌一過性松弛的發(fā)病機制,用GABA-β受體激動劑,通過抑制LES減少胃食管反流的發(fā)生。但其副作用較大,限制了其在臨床上的應用。

4.3手術治療

目前主要是外科或腹腔鏡下行胃底折疊術。其目的是增加LES的壓力以防止酸反流,若存在食管裂孔疝,可以同時進行修補。但存在創(chuàng)傷大、恢復慢、花費多、手術效果難以修改、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。

4.4胃鏡下治療

主要有三種內鏡治療方法:內鏡下胃底/賁門縫合技術,在LES區(qū)域進行射頻技術或注射技術[9-10]。研究表明都能緩解癥狀,改善生活質量,減少抑酸藥的服用。相對安全,簡單,創(chuàng)傷性小,但長期療效尚存在較大爭議。

老年人多首選創(chuàng)傷小的治療手段,如改變生活方式和藥物治療。但對于部分病例反復發(fā)作,長期依賴制酸藥物或癥狀無法緩解的患者,則需要考慮外科或胃鏡下治療。

5 展望

胃食管反流性疾病有逐年增長的趨勢,老年人由于各種原因引起胃腸動力及酸清除能力減退,發(fā)病率更高。同時,老年患者GERD的癥狀不典型,難以與其他疾病相鑒別,容易延誤診治。日后,需要更加完善其檢查手段,以及更強有效的制酸劑的問世和其他治療手段的改進,使GERD的老年患者得到更有效的治療,以提高其生活質量。

[參考文獻]

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[9]李建業(yè),劉賓.胃鏡下胃黏膜折疊縫合術治療胃食管反流疾病[J].北京醫(yī)學,2005,27(3):132-134.

[10]廖專,李兆申.胃食管反流病的內鏡治療進展[J].國外醫(yī)學·消化系疾病分冊,2004,24(3):156-159.

(收稿日期:2009-05-25)