蔣　瑤

[摘要] 目的:評價卡維地洛治療擴張型心肌病心力衰竭的臨床療效。方法:將112例擴張型心肌病心力衰竭患者隨機分成兩組,對照組采用常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎上加用卡維地洛進行干預。比較兩組治療后的總有效率及超聲心動圖的指標變化。結果:對照組總有效率明顯低于治療組(P<0.05);治療組在超聲心動圖指標改善上明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:對于擴張型心肌病心力衰竭患者,在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用卡維地洛能夠顯著改善心功能,抑制左室重構,提高生活質量,值得臨床推廣。

[關鍵詞] 卡維地洛;擴張型心肌病;心力衰竭

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-017-02

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種原因不明的心肌病,主要特征是心室擴張和泵功能減退,患者常出現(xiàn)頑固性心力衰竭,死亡率較高。一直以來,β-受體阻滯劑因抑制心臟收縮功能而在心力衰竭的治療過程中受到限制,但目前研究表明長期應用β-受體阻滯劑可以逆轉心室重構,延緩心臟病進展。本研究旨在進一步探討卡維地洛對擴張型心肌病合并心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2005 年1月～2009年1月在我院收治的擴張型心肌病心力衰竭患者112例,診斷標準符合WHO對擴張型心肌病的診斷標準,即左心室或雙心室擴張伴收縮功能受損, X線三位片檢查心胸比例>0.55。超聲心動圖:左心室舒張末期內徑(LVEDD)>55 mm,左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%。除外其他原發(fā)心臟病所致心室擴大。所有患者年齡46～68歲,平均53.2歲,其中男性67例,女性45例,心力衰竭病史超過6個月,應用β-受體阻滯劑藥物者停藥大于2周,心功能狀態(tài)Ⅱ~Ⅲ級。排除標準:嚴重緩慢型心律失常、永久起搏器植入者、嚴重肝腎功能損害、低血壓、β-受體阻滯劑過敏者、有β-受體阻滯劑應用禁忌證。

1.2 治療方法

將112例患者隨機分為兩組,對照組48例,治療組64例,兩組患者在性別、年齡、心功能狀態(tài)等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義。對照組采用常規(guī)抗心力衰竭治療,包括限制鈉水攝入、洋地黃、利尿劑、血管擴張劑及血管緊張素轉換酶抑制劑。治療組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎上加用卡維地洛,起始劑量3.125 mg,每日2次,根據(jù)患者病情及對藥物的耐受程度,逐漸增加劑量,最大劑量25 mg或將患者最大耐受劑量視為最大劑量,每日2次,維持治療,療程6個月。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0進行分析,計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用?字2檢驗,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療后的療效比較

治療組治療擴張型心肌病心力衰竭的總有效率為85.94%,對照組為 66.67%,兩組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療后的左心收縮功能指標比較

兩組患者治療前左室收縮末期內徑(LVESD)、LVEDD及LVEF比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后LVESD、LVEDD、LVEF,組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療前后組內比較LVESD、LVEDD、LVEF,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

擴張型心肌病的病因及發(fā)病機制尚不明確,大多數(shù)與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應有關,主要表現(xiàn)為心肌收縮期泵功能障礙,臨床上表現(xiàn)為充血性心力衰竭的癥狀與體征,預后差,傳統(tǒng)的洋地黃、利尿劑常常達不到滿意的效果。迄今為止,擴張型心肌病缺乏特異性的治療方法。擴張型心肌病患者一旦發(fā)生充血性心力衰竭,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強將成為機體的重要適應機制之一,但持久的交感神經(jīng)興奮性增強會進一步引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活,腎上腺素受體過度激活對心肌有害,其β1腎上腺素受體信號轉導是最重要的心臟毒性通路,β1受體的致病性明顯大于β2、α受體,去甲腎上腺素作用于β1受體,使心肌細胞凋亡,并刺激成纖維細胞DNA和蛋白質合成,產(chǎn)生顯著的心肌病表現(xiàn),加速心室重構。若能抑制該系統(tǒng)的激活,勢必能延緩心力衰竭患者的病程進展。β-受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,如應用于心力衰竭患者可以達到良好的臨床療效,但β受體阻滯劑抑制心臟收縮,具有一定的負性肌力作用使其一直被視為充血性心力衰竭的禁忌,直到1975年Waagstein等[1]首先報道了β-受體阻滯劑對心力衰竭有益的經(jīng)驗,才開始廣泛逐漸應用于臨床。1988年卡維地洛開始應用于臨床治療慢性心力衰竭,并經(jīng)多項臨床研究證實卡維地洛可使慢性心力衰竭患者總病死率下降35%～65%[2]。

卡維地洛是腎上腺素能受體阻滯劑,有其獨特的藥理特性,可以通過阻滯α和β1、β2受體抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活[3-4], 減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用, 擴張外周血管,同時還有抗氧化、抗增殖及抗EF-1的作用,卡維地洛可以消除體內過量的氧自由基,抑制氧自由基誘導的轉錄因子激活和幾種心肌重構基因的表達,抑制心肌重構,改善心功能,較單純β受體阻滯劑治療心力衰竭的效果更好[5],其改善心力衰竭患者心功能的機制可能有:①糾正交感神經(jīng)支配不均造成的心室壁運動異常;②通過α受體的阻滯作用擴張外周血管,減輕了心臟后負荷;③通過減慢心率、降低心肌耗氧量和心肌對能量的需求,增加衰竭心肌的能量儲備;④ 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),減輕心力衰竭的水鈉潴留[6]。由于其擴張血管作用抵消了其抑制心肌作用,故而心臟指數(shù)明顯改善?？ňS地洛改善心臟功能機制除與改善血流動力學效應有關外,還與抑制去甲腎上腺素對心肌細胞的毒性作用、增加舒張期泵入肌漿網(wǎng)內的三磷酸腺苷和鈣離子有關。但是開始使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)以下不良反應:體液潴留加重、心力衰竭惡化、頭昏、頭痛、疲乏、心動過緩和傳導阻滯、低血壓等。

目前對于國內外卡維地洛治療擴張型心肌病合并心力衰竭的研究較多,Neglia等[7]報道長期使用卡維地洛能顯著提高冠狀動脈血流儲備,減少應激誘發(fā)的灌注缺損。林杰等[8]認為老年心力衰竭患者,在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎上給予卡維地洛治療在改善心功能狀態(tài)的同時, 可進一步減慢心率、縮小左心室容積、拮抗神經(jīng)內分泌,對左心室收縮功能的恢復及改善預后具有重要的意義。本實驗研究結果顯示,治療組治療擴張型心肌病心力衰竭的總有效率為85.94%,而對照組為 66.67%,治療組明顯優(yōu)于對照組,這表明與常規(guī)抗心力衰竭治療方法相比,加用卡維地洛能明顯提高治療擴張型心肌病心力衰竭的療效。

卡維地洛用于心力衰竭治療應在使用傳統(tǒng)的基礎治療上,在服藥早期(第1周),可能出現(xiàn)頭昏、疲乏等癥狀,1周后多可自行消失,這可能與機體早期適應有關。本組研究結果也表明,對擴張型心肌病在常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑的基礎上加用卡維地洛,可以減輕心力衰竭的癥狀,使左室收縮末期內徑縮小、左室射血分數(shù)、左室短軸縮短率增高,改善了擴張型心肌病心力衰竭患者的預后,是治療擴張型心肌病患者的一種安全、有效的方法,應在臨床上積極推廣[9-10]。然而卡維地洛做為β-受體阻滯劑降低心肌收縮力,有可能加重心力衰竭,對于心功能IV級的患者仍需慎用。合理使用β受體阻滯劑可以有效地治療擴張型心肌病心力衰竭患者,降低死亡率。

[參考文獻]

[1]Waagstein F,Hjalmarson A,Vamauskas E,et al. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy[J].Br Heart J,1975,37(10):1022-1036.

[2]陳桂英,周麗君.多普勒超聲心肌運動指數(shù)評價卡維地洛對心力衰竭左心功能的影響[J].中國實用內科雜志,2008,28(3):200-204.

[3]Lombareh WL,Gilbert EM.Carvedilol in the failing heart[J].Clin Cardiol,2001,24(12):757-766.

[4]Merit HF. Effect of metoprolol OR/XL in chronic heart failure:metoprolol crlxl randomised intervention trial in congestive heart failure[J].Lancet,1999,353(12):2001-2007.

[5]楊思蕓,王會容,楊永健.卡維地洛治療擴張型心肌病心力衰竭的療效觀察[J].西南軍醫(yī),2004,6(6):12-13.

[6]王蘇,李隆貴,董媛.卡維地洛治療擴張型心肌病心力衰竭的療效及對血漿細胞凋亡抑制因子的影響[J].臨床心血管病學雜志,2001,17(10):450-452.

[7]Neglia D,De Maria,Renata,et al.Effects of long-term treatment with carvedilol on myocardial blood flow in idiopathicdilated cardiomyopathy [J].Heart,2007,93(7):808-813.

[8]林杰,李帥.卡維地洛對老年心力衰竭患者心功能及神經(jīng)內分泌的影響[J].中國醫(yī)科大學學報,2008,37(2):248-259.

[9]趙萍.卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(35):30-31.

[10]李環(huán).利尿劑在治療心力衰竭中的應用體會[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(30):112.

(收稿日期:2009-04-22)