江寒冰

[摘要] 目的: 分析新生兒中重度缺氧缺血性腦病的臨床特點(diǎn),提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法:回顧性分析2005年1月～2008年12月新余市新鋼中心醫(yī)院兒科住院治療的24例中重度缺氧缺血性腦病患兒的病例資料。結(jié)果:治愈11例,好轉(zhuǎn)7例,轉(zhuǎn)院3例,自動(dòng)出院1例,死亡2例。結(jié)論:新生兒中重度缺氧缺血性腦病的發(fā)生以足月正常體重兒為主,其嚴(yán)重程度取決于缺氧缺血的持續(xù)時(shí)間和程度,臨床診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn),及早治療和采用綜合治療可取得較滿意的效果。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;中重度缺氧缺血性腦病;治療

[中圖分類號(hào)] R722.19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-189-02

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic,schemic,encephalop thy,HIE),是圍生期常見而又嚴(yán)重的疾病之一,而中重度HIE是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥,是圍生期足月兒腦損傷死亡和傷殘的最常見原因[1]。為提高臨床診治水平,對(duì)新余市新鋼中心醫(yī)院2005年1月～2008年12月收治的新生兒中重度缺氧缺血性腦病24例進(jìn)行臨床分析,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者24例,其中男18例,女6例,年齡30 min～6 h,足月兒17例,過期妊娠兒2例,早產(chǎn)兒5例,為32～36周出生。出生體重<2 500 g 6例,2 500～4 000 g 17例,>4 000 g 1例。根據(jù)HIE診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)[2],中度15例,重度9例。

1.2臨床表現(xiàn)

嗜睡15例,面色蒼白14例,抽搐19例,頻繁發(fā)作呼吸暫停7例,昏迷9例,前額飽滿13例,肌張力增強(qiáng)3例,肌張力減弱11例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均在出生后72 h后行CT檢查,低密度改變23例,合并顱內(nèi)出血10例,其中蛛網(wǎng)膜下腔出血7例,腦室內(nèi)出血2例,腦實(shí)質(zhì)出血1例。

1.4 治療方法

所有病例均給予吸濃度為40%的混合氧,保持呼吸道通暢,改善微循環(huán),鎮(zhèn)靜止痙,控制腦水腫,改善和促進(jìn)組織代謝等治療。其中選擇性頭部亞低溫治療于出生后6 h之內(nèi)開始,持續(xù)72 h;出生72 h后加用腦蛋白水解物靜滴,5 ml/d,治療14 d;對(duì)抽搐頻繁者予以苯巴比妥治療,飽和量20 mg/(kg·次),12個(gè)小時(shí)后用維持量5 mg/kg;對(duì)頻繁發(fā)作呼吸暫停者予以納洛酮0.4 mg/次,4 h內(nèi)滴注完,必要時(shí)可重復(fù)用藥。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后,治愈11例,好轉(zhuǎn)7例,轉(zhuǎn)院3例,自動(dòng)出院1例,死亡2例。

3 討論

HIE是由于多種缺氧缺血性因素引起的腦功能損害,雖然早產(chǎn)兒和低出生兒大腦發(fā)育欠成熟,對(duì)缺氧缺血的耐受性較低,但其HIE的發(fā)生率并不一定高于足月兒,一般認(rèn)為HIE多見于足月兒,早產(chǎn)兒在臨床和CT表現(xiàn)上缺氧缺血性病變程度與足月兒相比,并無特異性,提示腦損傷程度不受胎齡大小影響[3],本文HIE的發(fā)生以足月正常體重兒為主,說明HIE的發(fā)生并不取決于胎齡,其嚴(yán)重程度應(yīng)取決于缺氧缺血的持續(xù)時(shí)間和程度。

目前,HIE在臨床上無有效的藥物和特殊的治療方法[4],對(duì)輕度HIE進(jìn)行一般的治療基本會(huì)痊愈,且一般不會(huì)留下后遺癥。但對(duì)中重度HIE由于以往死亡率高,且即使存活也容易留下后遺癥,必須采取綜合治療措施,重視支持和對(duì)癥治療。筆者應(yīng)用選擇性頭部亞低溫治療,并與腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)性藥物配合使用,取得了比較滿意的效果,筆者體會(huì)有以下幾點(diǎn)值得重視:①盡量爭(zhēng)取及早治療,窒息復(fù)蘇后不要等到出現(xiàn)神經(jīng)癥狀再開始治療。大多數(shù)神經(jīng)元不是死于缺氧缺血時(shí),而是死于缺氧缺血后幾小時(shí),甚至幾天。這種遲發(fā)性的神經(jīng)細(xì)胞死亡是可以通過早期的干預(yù)來預(yù)防或減輕的。②重視對(duì)并發(fā)癥的處理,尤其是低鈉血癥及缺氧性損害的監(jiān)測(cè)和治療。低鈉血癥可導(dǎo)致低血壓,引起大腦灌注減少,并且會(huì)加重腦組織水腫,從而使腦組織的缺血缺氧進(jìn)入惡性循環(huán)?？刂颇X水腫還要通過限制液體的入量入手。由于新生兒可以通過顱縫和囟門減壓,應(yīng)用甘露醇對(duì)新生兒神經(jīng)無明顯保護(hù)作用。地塞米松對(duì)血管源性腦水腫有效,但不能減輕細(xì)胞毒性腦水腫,HIE時(shí)腦水腫包括細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫,但以前者為主,因此地塞米松也不能有效保護(hù)受損的腦神經(jīng)[5]。③對(duì)中度及重度HIE療程要足夠,尤其是及早應(yīng)用選擇性頭部亞低溫治療,可明顯降低中重度HIE的死亡率。近年來,亞低溫(降低腦溫或體溫2～4℃)對(duì)缺氧缺血性腦損害的神經(jīng)保護(hù)作用已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。其可能的作用機(jī)制是:降低腦組織的能量需求和耗氧量,改善細(xì)胞的能量代謝,減少腦組織的乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;抑制有害物質(zhì)的釋放,減少對(duì)腦組織的損害;延遲繼發(fā)性能量衰竭和細(xì)胞凋亡,延長(zhǎng)治療時(shí)間窗,與其他干預(yù)措施起協(xié)同的保護(hù)作用。選擇性頭部亞低溫治療必須在缺氧缺血事件發(fā)生后6 h內(nèi)開始實(shí)施并持續(xù)48～72 h,才具有持久的腦保護(hù)作用,否則腦保護(hù)作用顯著降低[6];④維持組織最佳的氧合通氣和灌流,盡量避免血壓的劇烈波動(dòng)。臨床上對(duì)窒息新生兒的復(fù)蘇慣用高濃度氧,臨床研究證實(shí),吸入高濃度氧可增加氧自由基的產(chǎn)生和導(dǎo)致腦血管收縮甚至可致橋腦下角壞死,以及視網(wǎng)膜神經(jīng)受損導(dǎo)致新生兒失明。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張家驤,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:614.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2005,43:584.

[3]陳旭生,樸霓楊.新生兒缺氧缺血性腦病179例臨床和CT分度的分析[J].新生兒科雜志,1999,14(3):106.

[4]虞人杰.新生兒缺氧缺血性腦病診斷與治療的現(xiàn)狀與新動(dòng)向[J].中華兒科雜志,2005,43:561.

[5]胡亞美,江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:452-453.

[6]徐明,宋磊,張娟,等.選擇性頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的安全性觀察[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志,2006,20(1):103-104.

(收稿日期:2009-04-16)