陳　巖　徐　磊

[摘要] 目的:探討股骨頭缺血性壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。方法:回顧分析22例股骨頭缺血壞死患者的X、CT、MRI表現(xiàn)及臨床資料。結(jié)果:病變不同時期有不同程度的影像學(xué)改變,在病變同一時期對不同的影像檢查敏感性不同,Ⅰ、Ⅱ期X線為陰性;CT可以較早期發(fā)現(xiàn)病變,顯示骨結(jié)構(gòu);觀察晚期增生、硬化、囊變、碎裂、塌陷變形,MRI敏感性和特異性最高,特別對Ⅰ、Ⅱ期病變均能診斷。結(jié)論:MRI、CT及X線對診斷本病有不同的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭;缺血性壞死;磁共振成像;X線斷層攝影; X線攝影

[中圖分類號]R445[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-096-02

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是臨床常見的骨關(guān)節(jié)病之一,具有較高的發(fā)病率,成人股骨頭缺血性壞死誘因較多,發(fā)病率呈逐年上升趨勢,并逐漸年輕化。而對該病早期診斷、早期治療能有效預(yù)防或延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展,改善髖關(guān)節(jié)的功能,提高患者的生活質(zhì)量。目前影像學(xué)檢查已成為診斷本病重要手段。現(xiàn)就淮北礦工總醫(yī)院集團(tuán)總院2005年7月～2008年6月檢查出22例,報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例均經(jīng)X線平片、CT、MRI檢查證實為ANFH。其中男13例,女9例,年齡18～70歲,平均45歲。7例有激素服用史、5例股骨頸骨折、4例有結(jié)締組織病史、4例有外傷史、1例長期飲酒史、1例原因不明。臨床表現(xiàn)髖部疼痛11例,其中8例腰部及下肢疼痛。病例中單側(cè)18例,雙側(cè)4例。

1.2 方法

所有病例先行骨盆X線平片。使用日本東芝型號ASTEION螺旋CT機(jī)軸位掃描,掃描層厚5 mm,間隔為5 mm; MRI檢查使用PHILIPS 1.0 T超導(dǎo)磁共振掃描機(jī),采用SE序列T1加權(quán)橫斷面、冠狀面成像,TR 550 ms,TE 18 ms;TSE序列T2加權(quán),橫斷面、冠狀面及矢狀面成像,TR 2500 ms,TE 115 ms,SPIR序列冠狀位掃描,層厚、層距均為4 mm。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

參照Friberg等影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn),將X線平片及CT影像學(xué)表現(xiàn)分為0～Ⅴ期。

2 結(jié)果

在MRI診斷缺血性壞死的股骨頭中X線檢查,采用Arlet、Ficat和Hangerfard 5期分法[1]。

2.1 0期

前臨床期(preclinical),此期無臨床癥狀,X線平片亦無異常所見,稱為靜默髖(silenthip)。本組有2例。

2.2 Ⅰ期

前放射線期,此期為最早臨床表現(xiàn),約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛,負(fù)重時加重,檢查示髖關(guān)節(jié)活動受限,以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn),強力內(nèi)旋時髖關(guān)節(jié)疼痛加重,標(biāo)準(zhǔn)X線片可為陰性,也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。本組有7例。

2.3 Ⅱa期

壞死形成,頭變扁前期,臨床癥狀明顯,且較I期加重,標(biāo)準(zhǔn)X線片示廣泛骨質(zhì)疏松,散在硬化性或囊性變,但頭的外輪廓未中斷,關(guān)節(jié)間隙正常。本組有5例。

2.4 Ⅱb期

移行期,此期臨床癥狀明顯,頭輕度變扁,塌陷在2 mm以內(nèi),關(guān)節(jié)間隙正常。本組有4例。

2.5 Ⅲ期

塌陷期,臨床癥狀較重,標(biāo)準(zhǔn)X線片示頭外輪廓中斷,有半月征,塌陷大于2 mm,有死骨形成,頭變扁,關(guān)節(jié)間隙正常。本組有3例。

2.6 Ⅳ期

骨關(guān)節(jié)炎期,臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎,疼痛明顯,關(guān)節(jié)活動范圍明顯減少,X線顯示頭塌陷,邊緣增生,關(guān)節(jié)間隙變窄,Shenton線不連續(xù),髖關(guān)節(jié)半脫位。本組僅有1例。

3 討論

股骨頭缺血性壞死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。常見的原因有:髖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、應(yīng)用某些藥物(如腎上腺皮質(zhì)激素)、多種疾病,慢性酒精中毒等都可以引起骨壞死。股骨頭壞死的核心問題是各種原因引起股骨頭的血液循環(huán)障礙,其中以創(chuàng)傷和藥物所引起者最常見,本組病例以藥物為多且逐漸年輕化。股骨頭和股骨頸的血供來源主要為旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈和圓韌帶內(nèi)血管[2]。旋股內(nèi)側(cè)動脈分出上、下干骺和外側(cè)骨骺動脈,穿過關(guān)節(jié)囊,沿股骨頭和股骨頸表面分布,容易受到損傷,引起創(chuàng)傷性骨缺血壞死。

股骨頭缺血性壞死常見的診斷方法主要有X線、CT、核素掃描、MRI檢查等。X線平片發(fā)現(xiàn)病變較晚,對于早期股骨頭缺血壞死無明顯價值。核素顯像可早期發(fā)現(xiàn)缺血性骨壞死,尤其對非外傷性病例更為重要,核素顯像主要反映股骨頭血流和骨代謝,故在早期就能發(fā)現(xiàn)病變。20世紀(jì)90年代初核素掃描逐漸發(fā)展為早期診斷股骨頭缺血性壞死最敏感的方法。Gregg等報道在骨壞死3周后即呈陽性,Alavi等報道核素掃描比X線檢查平均早3～5個月發(fā)現(xiàn)病變,但放射性骨掃描儀可在正常情況下出現(xiàn)陽性,特別是雙側(cè)壞死可出現(xiàn)假陰性,可見,核素掃描顯像在診斷早期股骨頭壞死方面敏感但不特異,可作為輔助手段[3]。CT早期可發(fā)現(xiàn)病變,但對于骨質(zhì)改變前的早期股骨頭壞死病例難以診斷。本組有2例股骨頭X線檢查未發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)MRI檢查得到了早期診斷。

MRI診斷股骨頭骨缺血壞死的敏感度為88.8%～100%,特異度為98%～100%。在其表現(xiàn)為T1WI信號稍減低或正常,T2WI呈正常信號,而進(jìn)行SPIR檢查后,股骨頭可見斑片狀高信號,表示反應(yīng)性骨髓水腫出現(xiàn),它可能為股骨頭缺血壞死0期,本組病例有3例早期出現(xiàn)骨髓水腫,但并未出現(xiàn)雙線征等,臨床癥狀時有時無,因而誤診。骨髓水腫可單獨出現(xiàn)或伴隨骨缺血壞死,而股骨頭缺血性壞死伴有骨髓水腫與股骨頭塌陷之間關(guān)系密切,當(dāng)股骨頭缺血壞死改變中伴有骨髓水腫,則不是骨缺血性壞死的早期表現(xiàn),而是一種進(jìn)展性骨缺血壞死的潛在信號,意味著病程進(jìn)展[4]。有學(xué)者認(rèn)為低信號水腫區(qū)無對比強化則提示預(yù)后不佳,因此骨髓水腫的出現(xiàn)對提示早期股骨頭壞死及股骨頭壞死后的進(jìn)展,預(yù)后有重要的參考意義。

早期發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上的改變對早期診斷及治療至關(guān)重要。關(guān)節(jié)滲液的多少與病變程度關(guān)系密切,早期病變滲出的原因可能與靜脈回流障礙或局部缺血有關(guān),當(dāng)關(guān)節(jié)滲液較多時,則是滑膜受到刺激促進(jìn)血管翳形成產(chǎn)生滲出所致,因而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液及臨床癥狀,即使股骨頭信號正常,仍應(yīng)注意有無缺血性壞死的可能,最好進(jìn)行隨訪。

對ANFH早期診斷的意義及準(zhǔn)確性來說,依次為MRI、 CT、X線平片。所以對于主訴有髖部癥狀的患者,特別是有常用激素類藥物、有創(chuàng)傷病史或血管疾患的患者,應(yīng)該提高警惕,平片檢查后應(yīng)該進(jìn)行CT和(或)MRI檢查,以期早診斷、早治療。特別指出,當(dāng)患者可能誘發(fā)股骨頭壞死疾病,又有腰部或下肢癥狀時,檢查不應(yīng)僅局限于腰椎間盤,而應(yīng)擴(kuò)寬思路,詳細(xì)詢問有無本病誘因,以免漏診而延誤治療時機(jī)。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-09)