賀　明　吳生靈　楊建民

[摘要] 目的:探討無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效。方法:選擇2007年2月~2009年2月住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者68例,并隨機分為兩組,NIPPV觀察組34例,常規(guī)對照組34例。觀察兩組患者治療前后的血氣分析、心率、呼吸頻率變化。結果:治療4 h后,NIPPV觀察組和常規(guī)對照組動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸頻率均有明顯改善,NIPPV觀察組明顯優(yōu)于常規(guī)對照組(P<0.05)。NIPPV治療組患者病死率、住院天數較常規(guī)對照組明顯降低(P<0.05)。結論:NIPPV治療明顯改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣功能、縮短住院天數、降低病死率。

[關鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-056-03

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組慢性氣道阻塞性疾病,主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫及部分哮喘,其發(fā)病機制至今尚不十分清楚。COPD為小氣道疾病合并不可逆性氣道阻塞,多以感染為誘發(fā)因素而出現氣道炎性充血、水腫,分泌物引流不暢,導致氣道阻塞進一步加重,同時伴有呼吸肌疲勞,易出現低氧血癥和二氧化碳潴留。臨床上給予常規(guī)抗感染、吸氧、解痙及呼吸興奮劑治療,療效多不滿意[1]。本研究應用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)對34例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行治療,取得滿意效果,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年2月～2009年2月68例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭住院患者作為研究對象。其中男43例,平均年齡(60.15±8.88)歲;女25例,平均年齡 (64.81±5.43)歲。所有患者均符合下列條件:根據2000年中華醫(yī)學會呼吸分會制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范》[2],診斷均符合COPD;患者均由于程度不等的咳嗽、咳痰、呼吸困難而入院;治療前血氣分析,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg,無嚴重心臟疾病及中重度肺大皰。將68例患者隨機分為常規(guī)對照組34例,NIPPV觀察組34例,兩組均排除鼻中隔偏曲、鼻甲肥大致鼻腔阻塞以及神經肌肉疾病患者。

1.2 方法

常規(guī)對照組:給予抗感染、支氣管擴張劑、激素、呼吸興奮劑糾正酸堿失衡,并給予鼻導管吸氧,氧流量2～3 L/min;NIPPV觀察組:在上述常規(guī)綜合治療的基礎上,同時使用BiPAP呼吸機經口鼻面罩無創(chuàng)正壓進行輔助通氣。在使用呼吸機前應向患者做好解釋工作、消除恐懼心理,戴上頭帶、面罩,接上輸氧管(氧流量2~3 L/min),固定面罩,調節(jié)拉力帶至不漏氣為止,并鼓勵患者排痰。呼吸機工作模式為壓力支持通氣/壓力控制通氣(S/T);呼吸頻率12~16/min,初始吸氣壓力(IPAP)8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓力(EPAP)為0～2 cmH2O。待患者適應后,逐漸增加IPAP至12～20 cmH2O,EPAP至2～5 cmH2O,吸氧濃度(FiO2)設定為30%～50%,通氣治療時間6～18 h,無創(chuàng)通氣24 h以上。

1.3 監(jiān)測指標

觀察患者無創(chuàng)正壓通氣治療前、后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2),比較患者住院天數和病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗統(tǒng)計學分析方法,率比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生命體征及血氣變化情況。

2.2 兩組患者住院天數、病死率比較

兩組患者住院天數、病死率比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 不良反應

14例患者出現咽部干燥不適、8例腹脹、9例有緊張恐懼感,耐心解釋及宣教,癥狀均減輕或消失。

3 討論

隨著科學技術的進步,無創(chuàng)正壓通氣克服了不能同步、無法密封、不能有效輔助通氣的缺點,成為替代插管,呼吸機治療搶救呼吸衰竭的重要選擇。由于治療痛苦少、操作簡單、易于被患者及家屬接受,因而得到臨床醫(yī)師的極大推崇。但目前大部分二級醫(yī)院還是比較重視有創(chuàng)機械通氣的應用和搶救成功率,因而無創(chuàng)機械通氣還未得到廣泛的推廣使用[3-4]。

COPD患者呼吸動力學機制出現改變,表現為氣道阻力大、生理死腔量/潮氣量(VD/VT)和功能殘氣量增多、呼吸功能增加、氧耗量增加。由于患者過度通氣,使膈肌和肋間肌處于動力不足狀態(tài),加上死腔量的增加,使患者不能保持正常的每分鐘通氣量而發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭[5-6]。隨著呼吸機功能的增加和性能的完善,通氣模式和鼻面罩的改進,NIPPV在臨床應用日益普遍,對多種病因誘發(fā)的呼吸衰竭顯示了良好的治療效果。NIPPV是在患者自主呼吸觸發(fā)的前提下,在吸氣時給予一較高水平IPAP,以補助患者的吸氣動力、降低患者的呼吸功能消耗、減輕呼吸肌疲勞、改善氣體交換,使PaO2升高,CO2排出增多;在呼氣時給一較低水平呼氣末正壓(EPAP),以對抗內源性呼氣末正壓、防止氣道萎陷、增加功能殘氣量、改善肺的順應性及擴張上氣道,有利于CO2排出。因此,近年來,NIPPV技術在國內外被廣泛應用于呼吸衰竭的治療,使部分患者免于氣管插管。NIPPV具有呼氣末正壓(PEEP)和壓力支持通氣(PSV)的作用,可降低吸氣肌負荷、減少呼吸功能消耗、有利于呼吸肌的休息,同時也能起到機械性支氣管擴張作用[7-8]。

Clini等[5]在一個多中心研究中將90例患者隨機分成單純吸氧治療和吸氧加無創(chuàng)通氣治療組,實驗為期2年。結果顯示與對照組相比,無創(chuàng)通氣治療組能有效阻止PaCO2的上升和生活質量的下降,改善呼吸困難,并且可縮短住院天數。本研究使用BiPAP呼吸機經口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣治療(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭取得滿意療效,無明顯并發(fā)癥。應用BiPAP呼吸機治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭是有效的方法,現已廣泛應用于臨床治療包括Ⅱ型呼吸衰竭在內的各種呼吸衰竭[9]。其優(yōu)點為:屬非侵入性通氣連接方式,易被患者特別是神志清醒患者接受;行機械通氣時患者仍可說話和進食;對循環(huán)系統(tǒng)影響較小,無創(chuàng)正壓通氣可減少回心血量,減輕心臟前后負荷,減少心室跨壁壓;改善氧合,使心肌供氧增加,減輕水腫,從而使心功能改善,心率減慢;無增加新的感染或并發(fā)癥之憂,且能明顯改善通氣,降低病死率;避免了大劑量鎮(zhèn)靜劑的使用;具有同步性、自動漏氣補償等性能[10]。筆者在應用NIPPV治療中體會到,NIPPV治療COPD呼吸衰竭的有效性與操作者的經驗和床旁調整密切相關,尤其在開始的24 h(適應期),應密切監(jiān)測動脈血氣及臨床癥狀,仔細調整呼吸和參數,若動脈血氣改善不明顯、癥狀惡化,應注意尋找原因,及時發(fā)現是否存在人-機不適、面罩漏氣、吸氣壓過高或過低,注意控制吸氧濃度,多數患者都能獲得滿意療效,即使有肺炎、心力衰竭、腎衰竭、肺性腦病等多種因素存在,對NIPPV療效仍無顯著影響?？傊?NIPPV適用于絕大多數COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療,合理應用NIPPV能明顯改善呼吸功能、顯著降低病死率和住院天數。

[參考文獻]

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[5]Clini E,Sturani C,Rossi A,et al.The italian multicentre study on non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Eur Respir J, 2002,2(3):529-538.

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[9]陳軍民.無創(chuàng)正壓通氣在急救醫(yī)學中的應用[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(14):100.

[10]李強.57例無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(17):22-23.

(收稿日期:2009-05-15)