羅克斌

[摘要] 目的:探討影響微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。方法:回顧性分析2000年以來(lái)湖南省永興縣人民醫(yī)院高血壓腦出血877例患者的資料,通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素。結(jié)果:877例患者再出血97例(11.1%),而手術(shù)時(shí)機(jī)(P=0.031)、穿刺部位(P=0.000)、術(shù)中首次抽吸量(P=0.026)、術(shù)后高血壓控制情況(P=0.015)、術(shù)后患者情緒狀況(P=0.029)等5個(gè)因素是影響微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后再出血主要受手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況影響,重視這些因素有利于再出血的早期識(shí)別與及時(shí)處理。

[關(guān)鍵詞] 腦出血;微創(chuàng);再出血;病因?qū)W

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-045-02

高血壓腦出血是常見(jiàn)的心腦血管疾病。近年來(lái)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用,該手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、能有效治療高血壓腦出血后血腫增大、顯著降低患者的病死率、促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),其療效得到了神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[1]。然而一些文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)術(shù)后可有10%左右的再出血發(fā)生率[2]。再出血的發(fā)生是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。本文對(duì)我院行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)的高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性研究,分析其再出血的危險(xiǎn)因素,為再出血的病因預(yù)防及早期識(shí)別與處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2000年以來(lái)我院開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②有高血壓病史,排除腦血管畸形和動(dòng)脈瘤等自發(fā)性出血;③頭顱CT除外腦干其他部位出血。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血機(jī)制障礙者;②術(shù)前有其他器官功能不全的患者;③臨床資料不完整的患者。最終入選患者877例,其中男性524例,女性353例;年齡41~81歲,平均(57.3±8.9)歲;頭顱CT顯示皮層下血腫142例,基底節(jié)區(qū)血腫735例;術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)5~14分,平均(9.8±2.7)分。

1.2 治療和手術(shù)方法

所有患者均常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對(duì)癥支持等治療。行血腫抽吸引流術(shù),首先在CT引導(dǎo)下確定血腫中心的顱表定位,然后選擇適合長(zhǎng)度的YL-1型穿刺針,局麻下穿刺至血腫中心。退出鉆芯,以內(nèi)徑3 mm穿刺針牢固固定在顱骨上,側(cè)孔接引流管抽吸血腫,如未見(jiàn)血性液流出,向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶2~3萬(wàn)單位的生理鹽水3 ml液化血腫。定時(shí)開(kāi)放引流管3~4 h,沖洗、抽吸。所有破入腦室者均同時(shí)行側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)。3~6 d后經(jīng)復(fù)查CT或再無(wú)引流物排出,拔除引流管。

1.3 再出血的判定標(biāo)準(zhǔn)

本組術(shù)后再出血定義為術(shù)后復(fù)查CT血腫體積大于血腫排出量和殘存量之和。出血量血腫體積的計(jì)算采用多田氏公式,血腫量(ml)=π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)。

1.4 再出血的危險(xiǎn)因素分析

詳細(xì)記錄可能導(dǎo)致術(shù)后再出血的一切危險(xiǎn)因素,包括患者的年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評(píng)分、發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)中尿激酶的應(yīng)用情況、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況等。首先采用單因素分析篩選變量,進(jìn)而通過(guò)多因素分析確定危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

單因素分析比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用逐步前進(jìn)法Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS15.0。

2 結(jié)果

2.1 再出血的發(fā)生情況

本組877例患者再出血97例,發(fā)生率為11.1%,再出血的位置均在原出血部位。再出血量<30 ml者為31例,30～80 ml者48例,>80 ml者18例。

2.2 再出血的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 卡方分析可知手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況是影響引流術(shù)后再出血的候選危險(xiǎn)因素,而患者的年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評(píng)分、術(shù)中尿激酶的應(yīng)用情況等因素與術(shù)后再出血無(wú)關(guān)。

2.2.2 多因素分析 將單因素分析有意義的手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況等5個(gè)因素引入Logistic回歸方程,逐步前進(jìn)法分析可知該5個(gè)因素均是影響微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

本研究通過(guò)回顧我院2000年以來(lái)行高血壓腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)患者的臨床資料,應(yīng)用單因素和多因素Logistic回歸方程分析了微創(chuàng)引流術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況等五個(gè)因素是影響再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦出血手術(shù)一般認(rèn)為可分為3個(gè)階段:超早期是在發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù);早期在發(fā)病后6~24 h內(nèi)手術(shù);延遲手術(shù)則是指在發(fā)病后1~3 d手術(shù)。超早期手術(shù)可早期解除血腫占位的副效應(yīng),能有效減輕腦水腫和細(xì)胞毒性腦損害,神經(jīng)功能損害輕[4]。而呂曄等[5]則認(rèn)為6 h以內(nèi)因止血不牢固,易再出血或繼續(xù)出血,主張6~24 h行早期手術(shù)治療。本組同樣證實(shí),6 h內(nèi)手術(shù)再出血率為19.6%(21/107),明顯高于6~24 h的10.0%(39/389)和24h后的9.7%(37/381),而6~24 h內(nèi)手術(shù)和24 h后手術(shù)出血率則相當(dāng)?？聳|風(fēng)等[6]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后死亡的4例患者中有3例為發(fā)病6 h內(nèi)的超早期手術(shù)患者。提示超早期手術(shù)的減輕神經(jīng)功能損害獲益不及再出血所造成的損傷更大,6~24 h內(nèi)早期手術(shù)可能是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

本組研究還發(fā)現(xiàn)穿刺部位對(duì)再出血有很大影響。穿刺針位于血腫中央者再出血的情況遠(yuǎn)低于穿刺針位于血腫邊緣者,本組經(jīng)Logistic回歸調(diào)整的OR值為3.146。定位不準(zhǔn)則不能有效的清除血腫,同時(shí)損傷顱內(nèi)微小血管損傷概率增大,繼發(fā)性的針道損傷危害也增高[6]。對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行精確的定位主要依靠術(shù)前精心的準(zhǔn)備,而近年來(lái)開(kāi)始采用的CT引導(dǎo)穿刺是取得精確定位好辦法,夏昱[7]則報(bào)道采取二次定位法可以進(jìn)一步提高定位的精確性。

術(shù)中抽吸的量過(guò)大、速度過(guò)快也是易并發(fā)術(shù)后出血的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。本組數(shù)據(jù)提示首次抽吸量≤60%的再出血率為8.7%(41/470),而抽吸量>60%的再出血率為13.7%(56/407),抽吸量≤60%和抽吸量>60%再出血的OR值為2.109。因此,首次抽吸量不宜太大,同時(shí)抽吸的速度也不宜過(guò)猛。劉丹等[8]認(rèn)為抽吸最好用5 ml注射器小負(fù)壓(0.5～1.0 ml)抽吸,抽吸過(guò)程中應(yīng)有一定間歇,避免血腫腔內(nèi)壓力在短時(shí)間下降過(guò)多。

另外,術(shù)后患者的狀態(tài)也能影響再出血,這主要包括術(shù)后血壓的控制情況以及患者術(shù)后的情緒狀態(tài)。因此對(duì)于行微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)的患者,術(shù)后一定要注意控制血壓,盡量使血壓控制在正常范圍內(nèi)。同時(shí)也應(yīng)避免患者的情緒激動(dòng)、緊張,必要的時(shí)候可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

總之,本研究提示腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后會(huì)存在一定的再出血發(fā)生率,而手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況是影響術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在出血6~24 h早期進(jìn)行手術(shù)、精心做好手術(shù)準(zhǔn)備或采取CT引導(dǎo)定位精確穿刺使穿刺位于血腫中央,注意術(shù)中抽吸的速度,控制首次抽吸量在血腫的60%以內(nèi)、術(shù)后積極平穩(wěn)調(diào)節(jié)血壓、控制患者情緒,通過(guò)以上措施會(huì)減少腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)再出血的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳興泳,唐榮華,唐洲平,等.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的理論與實(shí)踐[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(6):474-476.

[2]嚴(yán)國(guó)山,向斌,徐艷,等.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血的臨床探討[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(1):31.

[3]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中病人臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[4]李放治,范芳榮,劉蒲生.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2003,2(4):289-290.

[5]呂曄,王劍.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的治療研究[J].中國(guó)綜合臨床,2005,21(6):526-527.

[6]柯東風(fēng),沈錦輝.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血死亡原因分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(3):205-206.

[7]夏昱.二次定位法在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):34.

[8]劉丹,馬俊.高血壓腦出血微創(chuàng)治療中再出血原因探討及預(yù)防措施[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(1):101.

(收稿日期:2009-05-13)