王　霞

2008年5月,北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科順利通過中國合格評定國家認(rèn)可委員會(CNAS)組織的醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可;今年5月,又接受了CNAS組織的定期監(jiān)督評審。近日,本刊記者慕名采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科副主任楊鐵生大夫。作為一名在檢驗科工作了數(shù)十年的主任醫(yī)師,楊鐵生為此深感自豪,因為他深知質(zhì)量在檢驗工作中的重要性,而在檢驗醫(yī)學(xué)進(jìn)入快速發(fā)展的新時期,楊鐵生更是認(rèn)為要提高醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量,醫(yī)學(xué)檢驗實驗人員加強臨床知識的學(xué)習(xí),接觸患者、與臨床工作者開展經(jīng)常性的對話也更為必要。

“檢驗醫(yī)學(xué)又叫臨床檢驗診斷學(xué),隸屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇?！睏铊F生介紹說,2003 年ISO15189文件中明確指出:醫(yī)學(xué)實驗室的服務(wù)應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求?！翱梢?檢驗科的全部工作內(nèi)涵是與臨床工作密切相關(guān)的。然而,現(xiàn)實中臨床科室和檢驗科室間卻存在許多交流障礙,不僅影響了醫(yī)生與檢驗科之間的融洽相處,還導(dǎo)致了不少誤診誤治事件?！?

隔閡到底在哪里

當(dāng)然,造成雙方溝通不暢有其“先天不足”之處,許多醫(yī)院的檢驗科管理層沒能與臨床醫(yī)務(wù)人員一起定“規(guī)矩”,比如合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)、拒收標(biāo)本的原則和醫(yī)生必須提供的信息等。再有,就是“檢驗臨床應(yīng)用咨詢機構(gòu)”和檢驗醫(yī)師崗位的缺失,也阻礙了醫(yī)生與檢驗科之間的順暢溝通。ISO15189明文規(guī)定,醫(yī)學(xué)實驗室應(yīng)設(shè)立臨床咨詢機構(gòu)對實驗結(jié)果進(jìn)行解釋,提供咨詢服務(wù)并對臨床工作提出建議。

“除此之外,檢驗醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間還存在許多隔閡?！睏铊F生認(rèn)為,是這些隔閡讓我們認(rèn)識到,要拆掉檢驗和臨床之間那堵“墻”,還需要實驗室和臨床醫(yī)生自己的努力。“所以讓我們擦亮眼睛看看隔閡到底在哪里 ?！睏铊F生說。

誤診

過去很長時期,檢驗科被定位于“輔助科室”,即檢驗科只能向臨床醫(yī)生提供所需求的檢驗結(jié)果,一旦檢驗科提供了未受指定的檢驗結(jié)果,就被認(rèn)為“越位”。 楊鐵生認(rèn)為,要降低誤診率,這種片面的、消極的,落后于時代的偏見應(yīng)予糾正。

他舉了該科室上世紀(jì)90年代的一個例子,曾有一例發(fā)熱、輕微腹瀉的患者,做血鉀、鈉、氯測定,當(dāng)時檢驗人員發(fā)現(xiàn)血清的顏色較正常人血清黃色略深,立即主動增測黃疸指數(shù)、膽紅素及ALT水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃疸指數(shù)為22 U,膽紅素為37.6μmol/L,ALT 380 U/L(賴氏法),隨即通知臨床醫(yī)生,后來診斷為肝炎而轉(zhuǎn)院。一般隱性黃疸不易被醫(yī)生發(fā)現(xiàn),若肝炎癥狀不明顯時,很容易延誤診斷?！邦愃剖吕⒎巧僖?應(yīng)該說檢驗工作者這種‘參與意識非要重要,應(yīng)受到重視和提倡?！睏铊F生說道。

效率

作為一名臨床醫(yī)生,每個人都有過這樣的經(jīng)歷,開好的化驗單在應(yīng)該回來的時間沒有收到,或者標(biāo)本廢掉等等。如果病情不急也就算了,但是遇到緊急情況確實讓人窩火?！懊つ壳罂煲殉蔀闄z驗與臨床在實際工作中不和諧的一個音符,臨床醫(yī)生過分強調(diào)快出結(jié)果,也成為制約檢驗與臨床和諧共進(jìn)的一個因素。”楊鐵生認(rèn)為作為一名檢驗師,對檢查結(jié)果的及時回報,既是對自己的工作負(fù)責(zé),更是對患者的責(zé)任。當(dāng)然,反過來對臨床醫(yī)生來講,也應(yīng)該盡量配合檢驗醫(yī)師的工作,如遇到緊急情況,最好在檢驗單上加注“急”字之類的標(biāo)識等等。如果醫(yī)院有條件的話還應(yīng)該實行聯(lián)網(wǎng),檢驗結(jié)果可以在網(wǎng)上直接查詢,省去很多路上的時間。

特別是細(xì)菌學(xué)檢驗,楊鐵生說,這種檢驗周期長、工作繁瑣,致使一些臨床醫(yī)生不愿意做此檢驗。遇到這類患者,只是靠經(jīng)驗給藥,用幾天后若不見效,就更換高一級的藥物;如果仍未見效,則一直變更藥物,直到最后實在沒有辦法時,才考慮做細(xì)菌學(xué)檢查,可此時早已錯過細(xì)菌鑒定的最佳時機,造成了抗生素的濫用及耐藥菌株的形成。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)了解細(xì)菌室的功能,并善加利用,檢驗師也應(yīng)該積極配合臨床,盡可能提高時效。每當(dāng)鑒定過程中出現(xiàn)有臨床意義的信息時,應(yīng)及時和臨床溝通,為臨床合理用藥提供可靠的依據(jù)。

態(tài)度

臨床醫(yī)師通常有優(yōu)越感,臨床科室工作有一個明顯的特點就是診斷與治療并重,而諸如檢驗等輔助科室大多只是在診斷方面做文章。雖說只是分工不同,但這在客觀上造成了臨床醫(yī)生對檢驗科室的心理優(yōu)勢,另外,患者到醫(yī)院來看病,目的只有一個,就是治病。所以患者對給自己直接治好病的臨床醫(yī)生通常心存感激,而對一些輔助科室,如檢驗科醫(yī)生則漠不關(guān)心,以為自己治好了病與這些醫(yī)務(wù)人員沒關(guān)系?；颊叩倪@種表現(xiàn)也助長了臨床醫(yī)生的心理優(yōu)勢。

“醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會謙虛,往往有些醫(yī)生單憑自己的經(jīng)驗,就片面斷定檢驗結(jié)果有問題,而有些檢驗人員也憑自己的資歷,也片面認(rèn)為檢驗結(jié)果絕對正確,這都是不可取的。況且,醫(yī)學(xué)本來就是一門不斷探索的學(xué)科,有時很難說誰對誰錯?！睏铊F生說。

責(zé)任

“臨床醫(yī)生渴望檢驗醫(yī)生能對報告進(jìn)行把關(guān)和分析,但檢驗科醫(yī)生做起來卻有點兒難。因為目前國內(nèi)的檢驗界還是沒有診斷權(quán)的,只能通過看血片和骨髓片才可以出診斷?！睏铊F生認(rèn)為,關(guān)于檢驗人員的診斷權(quán)其實也是一個方向,是檢驗界在爭取的東西,但起碼要到檢驗人員普遍素質(zhì)得到提高以后才可實現(xiàn)。而對于在化驗單上標(biāo)明診斷或建議之類,檢驗人員也有自己的苦衷。畢竟他們對患者的情況了解得不是很全面,很多種疾病都可能引起同一個檢驗指標(biāo)的變化:比如,白細(xì)胞的升高,可以是炎癥、血液病、藥物引起的,甚至可以是生理因素引起的。

“我們對患者的情況一無所知,怎么去提相關(guān)的建議呢?何況檢驗診斷,究竟要診斷什么,從來還沒有一個定論。但首先應(yīng)當(dāng)肯定,僅從一張化驗單要作出具體的、肯定性的臨床疾病的診斷,是有吹毛求疵之嫌的。化驗單只能做化驗單自己的事情。”楊鐵生列舉了一些情況。比如一個臨床患者,上腹

部不間歇疼痛兼有黃疸,檢驗報告總膽紅素明顯升高,直接膽紅素占總膽紅素的70%。大便白陶土樣,尿膽元+++。CA19-9、CEA輕度升高,AFP正常,ALT、AST輕度升高,GGT正常,膽汁酸明顯升高。從檢驗診斷來講,首先明確的應(yīng)是梗阻性黃疸。因為有直接膽紅素比率增高,膽汁酸淤積,便色變淺、尿色加深都是診斷依據(jù)。所以,“梗阻性黃疸”就是一個合理而準(zhǔn)確的檢驗診斷。而就此要進(jìn)一步診斷是否為胰頭癌、壺腹癌或僅為化膿性膽管炎,尚須其他臨床依據(jù)。而從ALT、AST情況來看,可以除外急肝;從AFP、GGT來看,似可除外肝癌。所以最后的檢驗診斷只能是:梗阻性黃疸(急肝、肝癌除外)。楊鐵生認(rèn)為這已經(jīng)是一個頗具價值的診斷了。由于這一診斷提示了疾病信息,所以應(yīng)屬于提示性檢驗診斷。

溝通與對話

Schwarz在《開展臨床與實驗室對話》一文中強調(diào)了實驗室管理的要素是交流、對話。并提出:“一個實驗醫(yī)學(xué)工作者沒有同臨床溝通和對話的能力是不能生存的?！睏铊F生非常贊同Schwarz的觀點,他認(rèn)為和臨床醫(yī)師定期交流、交換意見,可將醫(yī)生的建議和專業(yè)問題深入闡述,這對只接觸實驗室標(biāo)本的檢驗人員尤為重要。因為除了合格的標(biāo)本、準(zhǔn)確的操作外,臨床用藥等治療措施也會影響檢驗結(jié)果。如判斷血氣酸堿分析結(jié)果,就與患者的輸液、特別是堿性液相關(guān),不了解就會做出錯誤的判斷;又如,在輸血后可影響血液分析和骨髓檢查結(jié)果。

那么,醫(yī)學(xué)檢驗人員應(yīng)在哪些方面加強與臨床的溝通聯(lián)系呢?

“首先,醫(yī)學(xué)檢驗人員有責(zé)任和義務(wù)指導(dǎo)、建議臨床醫(yī)師選擇合理的檢驗項目。”楊鐵生認(rèn)為現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展給醫(yī)學(xué)檢驗人員提出了更高的要求,同時必須讓臨床醫(yī)師及時了解檢驗項目的更新和臨床意義,合理選擇檢驗項目,節(jié)約醫(yī)療資源。為了確保實驗室檢驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠,首先要保證送檢標(biāo)本的質(zhì)量,而影響標(biāo)本質(zhì)量的因素有生理學(xué)、采血方式到血樣運送、儲存等多種非疾病因素以及藥物治療。檢驗科人員必須加強與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通聯(lián)系,提高全體人員對這些因素的系統(tǒng)、全面的認(rèn)識。

“不斷改善檢驗與臨床的關(guān)系,也可提高工作人員的責(zé)任心,提高檢驗質(zhì)量?！睏铊F生說,參加臨床查房和病例討論可使檢驗人員學(xué)習(xí)更多的臨床知識,聽取臨床醫(yī)生對檢驗結(jié)果的評價,同時解釋臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果的疑問,將臨床對實驗室的建議及時反饋,以便及時改進(jìn),并能及時消除一些誤解,使一些錯誤(如標(biāo)本采集不當(dāng)?shù)?得到及時糾正。

同時他認(rèn)為,臨床醫(yī)師也要主動加強與檢驗人員的對話。他建議醫(yī)院實行新分配的醫(yī)師到檢驗科輪轉(zhuǎn)制度,讓臨床醫(yī)師更多地了解本院檢驗科的檢驗項目和檢驗科的工作特點。臨床醫(yī)師開展的科研課題應(yīng)主動與實驗室人員聯(lián)系,制定方案,共同努力完成;也可邀請醫(yī)學(xué)檢驗專家為臨床開展講座,對新開展的實驗項目、標(biāo)本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進(jìn)行講述,這不僅能活躍學(xué)術(shù)氣氛,也可加深了解,有助于相互支持,共同完成好工作。

楊鐵生建議,待時機成熟,應(yīng)該設(shè)立檢驗咨詢門診,由一定資質(zhì)的檢驗醫(yī)師解答來自臨床醫(yī)護(hù)人員及廣大患者有關(guān)檢驗醫(yī)學(xué)(包括檢驗報告單的臨床解釋,進(jìn)一步診治建議,疾病診斷和預(yù)防等)的各種問題?！斑@樣可以直接為廣大醫(yī)護(hù)人員及患者服務(wù),當(dāng)然,出診的檢驗醫(yī)師必須具備中級專業(yè)技術(shù)職稱以上和兩年以上臨床工作經(jīng)驗?！睏铊F生所指的咨詢門診包括相應(yīng)的專業(yè)特色門診內(nèi)容,如高血脂、高血糖檢驗門診、出血與血栓性疾病檢驗門診、自身免疫性疾病檢驗門診、血液及骨髓形態(tài)學(xué)檢驗門診等特色門診。

他還認(rèn)為,檢驗醫(yī)學(xué)科有必要成立專門的質(zhì)量控制小組,負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和質(zhì)量管理監(jiān)督,建立與臨床交流的固定窗口,舉辦質(zhì)量管理學(xué)術(shù)活動,以多種形式加強與臨床的交流。如經(jīng)常舉辦檢驗醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座,介紹一些檢驗項目、儀器的方法和臨床意義,每年要舉辦1～2次臨床實驗室質(zhì)量管理周,圍繞質(zhì)量管理,以加強檢驗與臨床的交流這一主題宣傳臨床實驗室質(zhì)量管理的要求和措施。

“總之,我認(rèn)為一個合格的檢驗科醫(yī)師應(yīng)該是:積極與臨床醫(yī)師溝通、合作,共同探討疾病的病因?qū)W特點,發(fā)病規(guī)律、病情變化與實驗指標(biāo)的關(guān)系,主動地,動態(tài)地,系統(tǒng)地,多方位、多指標(biāo)地將實驗室檢查與臨床表現(xiàn)和治療方案等進(jìn)行同步分析,從中找出有規(guī)律的和有內(nèi)在聯(lián)系的方案和指標(biāo)來參與臨床診斷和治療;不斷尋求最直接、最有效、最合理、最經(jīng)濟的實驗指標(biāo)和方案?！睏铊F生最后說。