王　霞

2008年5月,北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科順利通過(guò)中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)(CNAS)組織的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可;今年5月,又接受了CNAS組織的定期監(jiān)督評(píng)審。近日,本刊記者慕名采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任楊鐵生大夫。作為一名在檢驗(yàn)科工作了數(shù)十年的主任醫(yī)師,楊鐵生為此深感自豪,因?yàn)樗钪|(zhì)量在檢驗(yàn)工作中的重要性,而在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入快速發(fā)展的新時(shí)期,楊鐵生更是認(rèn)為要提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)人員加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí),接觸患者、與臨床工作者開展經(jīng)常性的對(duì)話也更為必要。

“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)又叫臨床檢驗(yàn)診斷學(xué),隸屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇?！睏铊F生介紹說(shuō),2003 年ISO15189文件中明確指出:醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求?！翱梢?檢驗(yàn)科的全部工作內(nèi)涵是與臨床工作密切相關(guān)的。然而,現(xiàn)實(shí)中臨床科室和檢驗(yàn)科室間卻存在許多交流障礙,不僅影響了醫(yī)生與檢驗(yàn)科之間的融洽相處,還導(dǎo)致了不少誤診誤治事件?！?

隔閡到底在哪里

當(dāng)然,造成雙方溝通不暢有其“先天不足”之處,許多醫(yī)院的檢驗(yàn)科管理層沒能與臨床醫(yī)務(wù)人員一起定“規(guī)矩”,比如合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)、拒收標(biāo)本的原則和醫(yī)生必須提供的信息等。再有,就是“檢驗(yàn)臨床應(yīng)用咨詢機(jī)構(gòu)”和檢驗(yàn)醫(yī)師崗位的缺失,也阻礙了醫(yī)生與檢驗(yàn)科之間的順暢溝通。ISO15189明文規(guī)定,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)立臨床咨詢機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解釋,提供咨詢服務(wù)并對(duì)臨床工作提出建議。

“除此之外,檢驗(yàn)醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間還存在許多隔閡?！睏铊F生認(rèn)為,是這些隔閡讓我們認(rèn)識(shí)到,要拆掉檢驗(yàn)和臨床之間那堵“墻”,還需要實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)生自己的努力?！八宰屛覀儾亮裂劬纯锤糸u到底在哪里 。”楊鐵生說(shuō)。

誤診

過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)期,檢驗(yàn)科被定位于“輔助科室”,即檢驗(yàn)科只能向臨床醫(yī)生提供所需求的檢驗(yàn)結(jié)果,一旦檢驗(yàn)科提供了未受指定的檢驗(yàn)結(jié)果,就被認(rèn)為“越位”。 楊鐵生認(rèn)為,要降低誤診率,這種片面的、消極的,落后于時(shí)代的偏見應(yīng)予糾正。

他舉了該科室上世紀(jì)90年代的一個(gè)例子,曾有一例發(fā)熱、輕微腹瀉的患者,做血鉀、鈉、氯測(cè)定,當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)血清的顏色較正常人血清黃色略深,立即主動(dòng)增測(cè)黃疸指數(shù)、膽紅素及ALT水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃疸指數(shù)為22 U,膽紅素為37.6μmol/L,ALT 380 U/L(賴氏法),隨即通知臨床醫(yī)生,后來(lái)診斷為肝炎而轉(zhuǎn)院。一般隱性黃疸不易被醫(yī)生發(fā)現(xiàn),若肝炎癥狀不明顯時(shí),很容易延誤診斷?！邦愃剖吕⒎巧僖?應(yīng)該說(shuō)檢驗(yàn)工作者這種‘參與意識(shí)非要重要,應(yīng)受到重視和提倡?！睏铊F生說(shuō)道。

效率

作為一名臨床醫(yī)生,每個(gè)人都有過(guò)這樣的經(jīng)歷,開好的化驗(yàn)單在應(yīng)該回來(lái)的時(shí)間沒有收到,或者標(biāo)本廢掉等等。如果病情不急也就算了,但是遇到緊急情況確實(shí)讓人窩火?！懊つ壳罂煲殉蔀闄z驗(yàn)與臨床在實(shí)際工作中不和諧的一個(gè)音符,臨床醫(yī)生過(guò)分強(qiáng)調(diào)快出結(jié)果,也成為制約檢驗(yàn)與臨床和諧共進(jìn)的一個(gè)因素?！睏铊F生認(rèn)為作為一名檢驗(yàn)師,對(duì)檢查結(jié)果的及時(shí)回報(bào),既是對(duì)自己的工作負(fù)責(zé),更是對(duì)患者的責(zé)任。當(dāng)然,反過(guò)來(lái)對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講,也應(yīng)該盡量配合檢驗(yàn)醫(yī)師的工作,如遇到緊急情況,最好在檢驗(yàn)單上加注“急”字之類的標(biāo)識(shí)等等。如果醫(yī)院有條件的話還應(yīng)該實(shí)行聯(lián)網(wǎng),檢驗(yàn)結(jié)果可以在網(wǎng)上直接查詢,省去很多路上的時(shí)間。

特別是細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn),楊鐵生說(shuō),這種檢驗(yàn)周期長(zhǎng)、工作繁瑣,致使一些臨床醫(yī)生不愿意做此檢驗(yàn)。遇到這類患者,只是靠經(jīng)驗(yàn)給藥,用幾天后若不見效,就更換高一級(jí)的藥物;如果仍未見效,則一直變更藥物,直到最后實(shí)在沒有辦法時(shí),才考慮做細(xì)菌學(xué)檢查,可此時(shí)早已錯(cuò)過(guò)細(xì)菌鑒定的最佳時(shí)機(jī),造成了抗生素的濫用及耐藥菌株的形成。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)了解細(xì)菌室的功能,并善加利用,檢驗(yàn)師也應(yīng)該積極配合臨床,盡可能提高時(shí)效。每當(dāng)鑒定過(guò)程中出現(xiàn)有臨床意義的信息時(shí),應(yīng)及時(shí)和臨床溝通,為臨床合理用藥提供可靠的依據(jù)。

態(tài)度

臨床醫(yī)師通常有優(yōu)越感,臨床科室工作有一個(gè)明顯的特點(diǎn)就是診斷與治療并重,而諸如檢驗(yàn)等輔助科室大多只是在診斷方面做文章。雖說(shuō)只是分工不同,但這在客觀上造成了臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)科室的心理優(yōu)勢(shì),另外,患者到醫(yī)院來(lái)看病,目的只有一個(gè),就是治病。所以患者對(duì)給自己直接治好病的臨床醫(yī)生通常心存感激,而對(duì)一些輔助科室,如檢驗(yàn)科醫(yī)生則漠不關(guān)心,以為自己治好了病與這些醫(yī)務(wù)人員沒關(guān)系。患者的這種表現(xiàn)也助長(zhǎng)了臨床醫(yī)生的心理優(yōu)勢(shì)。

“醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會(huì)謙虛,往往有些醫(yī)生單憑自己的經(jīng)驗(yàn),就片面斷定檢驗(yàn)結(jié)果有問(wèn)題,而有些檢驗(yàn)人員也憑自己的資歷,也片面認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果絕對(duì)正確,這都是不可取的。況且,醫(yī)學(xué)本來(lái)就是一門不斷探索的學(xué)科,有時(shí)很難說(shuō)誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)?！睏铊F生說(shuō)。

責(zé)任

“臨床醫(yī)生渴望檢驗(yàn)醫(yī)生能對(duì)報(bào)告進(jìn)行把關(guān)和分析,但檢驗(yàn)科醫(yī)生做起來(lái)卻有點(diǎn)兒難。因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)的檢驗(yàn)界還是沒有診斷權(quán)的,只能通過(guò)看血片和骨髓片才可以出診斷。”楊鐵生認(rèn)為,關(guān)于檢驗(yàn)人員的診斷權(quán)其實(shí)也是一個(gè)方向,是檢驗(yàn)界在爭(zhēng)取的東西,但起碼要到檢驗(yàn)人員普遍素質(zhì)得到提高以后才可實(shí)現(xiàn)。而對(duì)于在化驗(yàn)單上標(biāo)明診斷或建議之類,檢驗(yàn)人員也有自己的苦衷。畢竟他們對(duì)患者的情況了解得不是很全面,很多種疾病都可能引起同一個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)的變化:比如,白細(xì)胞的升高,可以是炎癥、血液病、藥物引起的,甚至可以是生理因素引起的。

“我們對(duì)患者的情況一無(wú)所知,怎么去提相關(guān)的建議呢?何況檢驗(yàn)診斷,究竟要診斷什么,從來(lái)還沒有一個(gè)定論。但首先應(yīng)當(dāng)肯定,僅從一張化驗(yàn)單要作出具體的、肯定性的臨床疾病的診斷,是有吹毛求疵之嫌的?；?yàn)單只能做化驗(yàn)單自己的事情。”楊鐵生列舉了一些情況。比如一個(gè)臨床患者,上腹

部不間歇疼痛兼有黃疸,檢驗(yàn)報(bào)告總膽紅素明顯升高,直接膽紅素占總膽紅素的70%。大便白陶土樣,尿膽元+++。CA19-9、CEA輕度升高,AFP正常,ALT、AST輕度升高,GGT正常,膽汁酸明顯升高。從檢驗(yàn)診斷來(lái)講,首先明確的應(yīng)是梗阻性黃疸。因?yàn)橛兄苯幽懠t素比率增高,膽汁酸淤積,便色變淺、尿色加深都是診斷依據(jù)。所以,“梗阻性黃疸”就是一個(gè)合理而準(zhǔn)確的檢驗(yàn)診斷。而就此要進(jìn)一步診斷是否為胰頭癌、壺腹癌或僅為化膿性膽管炎,尚須其他臨床依據(jù)。而從ALT、AST情況來(lái)看,可以除外急肝;從AFP、GGT來(lái)看,似可除外肝癌。所以最后的檢驗(yàn)診斷只能是:梗阻性黃疸(急肝、肝癌除外)。楊鐵生認(rèn)為這已經(jīng)是一個(gè)頗具價(jià)值的診斷了。由于這一診斷提示了疾病信息,所以應(yīng)屬于提示性檢驗(yàn)診斷。

溝通與對(duì)話

Schwarz在《開展臨床與實(shí)驗(yàn)室對(duì)話》一文中強(qiáng)調(diào)了實(shí)驗(yàn)室管理的要素是交流、對(duì)話。并提出:“一個(gè)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者沒有同臨床溝通和對(duì)話的能力是不能生存的?！睏铊F生非常贊同Schwarz的觀點(diǎn),他認(rèn)為和臨床醫(yī)師定期交流、交換意見,可將醫(yī)生的建議和專業(yè)問(wèn)題深入闡述,這對(duì)只接觸實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的檢驗(yàn)人員尤為重要。因?yàn)槌撕细竦臉?biāo)本、準(zhǔn)確的操作外,臨床用藥等治療措施也會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。如判斷血?dú)馑釅A分析結(jié)果,就與患者的輸液、特別是堿性液相關(guān),不了解就會(huì)做出錯(cuò)誤的判斷;又如,在輸血后可影響血液分析和骨髓檢查結(jié)果。

那么,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員應(yīng)在哪些方面加強(qiáng)與臨床的溝通聯(lián)系呢?

“首先,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員有責(zé)任和義務(wù)指導(dǎo)、建議臨床醫(yī)師選擇合理的檢驗(yàn)項(xiàng)目?！睏铊F生認(rèn)為現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員提出了更高的要求,同時(shí)必須讓臨床醫(yī)師及時(shí)了解檢驗(yàn)項(xiàng)目的更新和臨床意義,合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目,節(jié)約醫(yī)療資源。為了確保實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠,首先要保證送檢標(biāo)本的質(zhì)量,而影響標(biāo)本質(zhì)量的因素有生理學(xué)、采血方式到血樣運(yùn)送、儲(chǔ)存等多種非疾病因素以及藥物治療。檢驗(yàn)科人員必須加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通聯(lián)系,提高全體人員對(duì)這些因素的系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)。

“不斷改善檢驗(yàn)與臨床的關(guān)系,也可提高工作人員的責(zé)任心,提高檢驗(yàn)質(zhì)量?！睏铊F生說(shuō),參加臨床查房和病例討論可使檢驗(yàn)人員學(xué)習(xí)更多的臨床知識(shí),聽取臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià),同時(shí)解釋臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的疑問(wèn),將臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室的建議及時(shí)反饋,以便及時(shí)改進(jìn),并能及時(shí)消除一些誤解,使一些錯(cuò)誤(如標(biāo)本采集不當(dāng)?shù)?得到及時(shí)糾正。

同時(shí)他認(rèn)為,臨床醫(yī)師也要主動(dòng)加強(qiáng)與檢驗(yàn)人員的對(duì)話。他建議醫(yī)院實(shí)行新分配的醫(yī)師到檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)制度,讓臨床醫(yī)師更多地了解本院檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)科的工作特點(diǎn)。臨床醫(yī)師開展的科研課題應(yīng)主動(dòng)與實(shí)驗(yàn)室人員聯(lián)系,制定方案,共同努力完成;也可邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專家為臨床開展講座,對(duì)新開展的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進(jìn)行講述,這不僅能活躍學(xué)術(shù)氣氛,也可加深了解,有助于相互支持,共同完成好工作。

楊鐵生建議,待時(shí)機(jī)成熟,應(yīng)該設(shè)立檢驗(yàn)咨詢門診,由一定資質(zhì)的檢驗(yàn)醫(yī)師解答來(lái)自臨床醫(yī)護(hù)人員及廣大患者有關(guān)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(包括檢驗(yàn)報(bào)告單的臨床解釋,進(jìn)一步診治建議,疾病診斷和預(yù)防等)的各種問(wèn)題。“這樣可以直接為廣大醫(yī)護(hù)人員及患者服務(wù),當(dāng)然,出診的檢驗(yàn)醫(yī)師必須具備中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱以上和兩年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。”楊鐵生所指的咨詢門診包括相應(yīng)的專業(yè)特色門診內(nèi)容,如高血脂、高血糖檢驗(yàn)門診、出血與血栓性疾病檢驗(yàn)門診、自身免疫性疾病檢驗(yàn)門診、血液及骨髓形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)門診等特色門診。

他還認(rèn)為,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科有必要成立專門的質(zhì)量控制小組,負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和質(zhì)量管理監(jiān)督,建立與臨床交流的固定窗口,舉辦質(zhì)量管理學(xué)術(shù)活動(dòng),以多種形式加強(qiáng)與臨床的交流。如經(jīng)常舉辦檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座,介紹一些檢驗(yàn)項(xiàng)目、儀器的方法和臨床意義,每年要舉辦1～2次臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理周,圍繞質(zhì)量管理,以加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的交流這一主題宣傳臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的要求和措施。

“總之,我認(rèn)為一個(gè)合格的檢驗(yàn)科醫(yī)師應(yīng)該是:積極與臨床醫(yī)師溝通、合作,共同探討疾病的病因?qū)W特點(diǎn),發(fā)病規(guī)律、病情變化與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系,主動(dòng)地,動(dòng)態(tài)地,系統(tǒng)地,多方位、多指標(biāo)地將實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)和治療方案等進(jìn)行同步分析,從中找出有規(guī)律的和有內(nèi)在聯(lián)系的方案和指標(biāo)來(lái)參與臨床診斷和治療;不斷尋求最直接、最有效、最合理、最經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和方案?！睏铊F生最后說(shuō)。