摘要：理論分析表明，單靠經(jīng)濟(jì)激勵(lì)難以避免醫(yī)療質(zhì)量違規(guī)行為；監(jiān)管機(jī)構(gòu)的懲罰力度對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)具有威懾作用，醫(yī)療質(zhì)量可以通過外部強(qiáng)力的質(zhì)量監(jiān)管得以保證。但是，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的概率不為零，無論監(jiān)管機(jī)構(gòu)采取何種措施進(jìn)行監(jiān)管，也難以完全消除質(zhì)量違規(guī)問題。因此，要保證醫(yī)療質(zhì)量，就必須在健全外部監(jiān)督體系，形成外部監(jiān)督壓力的同時(shí)，根據(jù)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療服務(wù)需求的變化，科學(xué)界定醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)督的內(nèi)容，強(qiáng)化行業(yè)自律和內(nèi)部監(jiān)督，形成促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理與外部有效監(jiān)督有機(jī)配合的組織體系和有效機(jī)制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；服務(wù)質(zhì)量；評(píng)價(jià)；監(jiān)管；機(jī)制

中圖分類號(hào)：F721文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2008）011-0122-02

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的必要性及其實(shí)施條件分析[1~2]

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管博弈中有兩個(gè)參與人：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)A和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)B。A與B之間不存在合謀，即

監(jiān)管機(jī)構(gòu)是道德高尚的公共利益代表，從不接受被監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賄賂等違法違規(guī)行為，同時(shí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)又是具有較強(qiáng)監(jiān)管能力與監(jiān)管技術(shù)的監(jiān)管者，只要醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)問題就能查出。A的策略選擇是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控或不監(jiān)控；B的策略選擇是不履行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求和履行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。假設(shè)二者都不知道對(duì)方的具體策略選擇，而只知道對(duì)方策略選擇的概率。這里，我們假設(shè)A以概率а選擇質(zhì)量監(jiān)控策略，則不進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控的概率為1-а；假設(shè)B選擇不履行質(zhì)量要求策略的概率為β，則其選擇履行質(zhì)量要求策略的概率為1-β。監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督的固定成本為C，若違約收益為Y，懲罰系數(shù)為R，政府轉(zhuǎn)移即補(bǔ)償額為T。

根據(jù)以上基本假設(shè)，在完全信息純策略博弈且沒有串謀的情況下，各自的得益用矩陣表示（見下表）。

由矩陣可知，如果監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能發(fā)揮實(shí)際作用，就必須滿足：RY-T-C-Y≥-Y-T（1）

即監(jiān)督成本必須小于罰款收入RY。只有滿足這個(gè)條件，對(duì)于監(jiān)管機(jī)構(gòu)來說，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督才有意義。但根據(jù)嚴(yán)格下策剔除法可見，該博弈沒有純策略納什均衡。為此，我們只能按照混合策略博弈對(duì)模型進(jìn)行求解。

根據(jù)以上的假設(shè)及給出的得益矩陣，博弈雙方各自的期望得益是：

EπA＝α[β(RY-T-C-Y)-(1-β)(T+C)]-(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （2）

EπB＝α[β(T+Y-RY)+(1-β)T]+(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （3）

令аＥπA /аα=0和аＥπB /аβ=0分別得出：

β*=C/RY；α*=1/R（4）

則該混合策略博弈的納什均衡為：

[α*，β*]=[1/R，C/RY] （5）

通過上述分析可以得出以下幾點(diǎn)結(jié)論：

1.由β*=C/RY可知：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的概率與政府轉(zhuǎn)移支付T無關(guān)，即與服務(wù)補(bǔ)償額度大小無關(guān)。這說明，單靠經(jīng)濟(jì)激勵(lì)難以完全消除質(zhì)量違規(guī)行為。因此，無論監(jiān)管機(jī)構(gòu)或費(fèi)用支付者按照何種支付機(jī)制支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，都還必須加強(qiáng)而不能放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控。（2）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的違約概率與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)控成本成正比關(guān)系。說明在監(jiān)控成本較高的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在僥幸心理，以為監(jiān)管部門會(huì)降低監(jiān)管概率，從而會(huì)強(qiáng)化違規(guī)意愿，提高違規(guī)概率。因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須降低監(jiān)管實(shí)施的成本、提高監(jiān)管效率和監(jiān)管透明度。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約概率與懲罰系數(shù)成反比關(guān)系，說明懲罰力度對(duì)于服務(wù)機(jī)構(gòu)具有威懾作用，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須由強(qiáng)力的質(zhì)量監(jiān)管才能得以保證。

2.根據(jù)α*=1/R可知，監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)控概率只與懲罰力度有關(guān)，并與懲罰力度成反比關(guān)系。監(jiān)管機(jī)構(gòu)加大懲罰力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)不履行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)就越大，就會(huì)降低這種違規(guī)的概率。同樣說明嚴(yán)厲的懲處對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者而言是具有威懾作用的。

3.根據(jù)博弈均衡點(diǎn)[α*，β*]=[1/R，C/RY]可知，不論監(jiān)管機(jī)構(gòu)采取何種懲罰措施，即使盡力降低監(jiān)控成本，提高監(jiān)控效率，但只要服務(wù)機(jī)構(gòu)違約的概率不為零，也不能完全克服醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約行為。

二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)管的內(nèi)容

1.三級(jí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要涉及三個(gè)方面的內(nèi)容：一是醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量，主要包括醫(yī)院硬件設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院硬件設(shè)施評(píng)估的內(nèi)容包括醫(yī)院人員素質(zhì)、學(xué)科建設(shè)、設(shè)備配置、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目；二是醫(yī)療流程質(zhì)量，主要包括診療流程質(zhì)量、醫(yī)技流程質(zhì)量、醫(yī)院感染控制流程。診療流程質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估的核心內(nèi)容，以規(guī)范診療程序和評(píng)價(jià)診療效率為重點(diǎn)，主要評(píng)估醫(yī)院診療過程中的住院流程質(zhì)量、門診流程質(zhì)量、急診流程質(zhì)量、護(hù)理流程質(zhì)量等。三是醫(yī)療終末質(zhì)量，主要包括總體終末質(zhì)量、病例終末質(zhì)量、預(yù)防保健工作質(zhì)量和單病種管理質(zhì)量?？傮w終末質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療管理和醫(yī)療服務(wù)效果，是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。評(píng)估內(nèi)容包括管理質(zhì)量、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、工作效率和綜合效益等。病例終末質(zhì)量評(píng)估是按每個(gè)病例的嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸、診療水平等項(xiàng)目，分別對(duì)疾病的診療質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)和對(duì)病例書寫規(guī)范的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體客觀地反映終末醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際情況。預(yù)防保健工作質(zhì)量是醫(yī)院工作質(zhì)量的一部分，對(duì)醫(yī)院預(yù)防保健工作的評(píng)估主要重視考核工作效果。評(píng)估內(nèi)容有社區(qū)健康服務(wù)、兒童保健、婦女保健、慢性病管理、健康教育和防保信息化管理等。單病種管理質(zhì)量是國(guó)際上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的發(fā)展方向，質(zhì)量控制的項(xiàng)目為治愈好轉(zhuǎn)率、初診與確診符合率、平均確診天數(shù)、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等。

2.顧客滿意度指數(shù)模型。從患者、社會(huì)及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)效益的角度，“顧客滿意度”已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的核心。因此，以顧客滿意度為核心來構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系是建立現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制的關(guān)鍵。

最著名的顧客滿意度指數(shù)模型有三個(gè)：一是瑞典的國(guó)家顧客滿意晴雨表SCSB( Sweden Customer Satisfaction Beter)。這是世界上第一個(gè)從國(guó)家角度來監(jiān)測(cè)各行業(yè)和主要企業(yè)的顧客滿意水平的指標(biāo)。二是美國(guó)的顧客滿意指數(shù)ACSI (American Customer Satisfaction Index )；三是歐洲顧客滿意指數(shù)ECSI ( European Customer Satisfaction Index)。其中ACSI是應(yīng)用最好并被其他國(guó)家廣泛借鑒的指數(shù)模型。

ACSI是由多個(gè)結(jié)構(gòu)變量構(gòu)成的因果關(guān)系模型，其數(shù)量關(guān)系通過多個(gè)方程的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型進(jìn)行估計(jì)。在基本的顧客滿意度模型中，共選擇了6個(gè)結(jié)構(gòu)變量（感知質(zhì)量、預(yù)期質(zhì)量、感知價(jià)值、顧客滿意度、顧客抱怨、顧客忠誠(chéng)。如圖1所示），都為隱變量(latent variables)，而且每個(gè)結(jié)構(gòu)變量包含1個(gè)或多個(gè)觀察變量。其中顧客滿意度是最終要求的目標(biāo)變量，感知質(zhì)量、感知價(jià)值和顧客期望是原因變量，而顧客忠誠(chéng)度和顧客抱怨則是顧客滿意與否的結(jié)果變量[4]。

三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)管的組織體系與制度機(jī)制

在明確了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容（指標(biāo)體系）后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)督的另一個(gè)重要問題就是如何形成有效的監(jiān)督和監(jiān)管組織體系及其制度機(jī)制。

一是要有質(zhì)量信息檢查和收集的渠道，能夠較為準(zhǔn)確而完備地收集醫(yī)院內(nèi)部所有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息。

二是要有醫(yī)療質(zhì)量信息發(fā)布機(jī)制。如建立質(zhì)控網(wǎng)站，以開設(shè)電子公告板(BBS) 形式的醫(yī)療質(zhì)量論壇， 為醫(yī)務(wù)人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量信息的討論平臺(tái)， 并有利于質(zhì)控機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)收集來自醫(yī)院內(nèi)外各層面反饋的信息。

三是要有醫(yī)療質(zhì)量信息反饋機(jī)制。如定期召開傳媒和社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)， 反饋社會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議。定期開展門診及住院病員的問卷調(diào)查或組織召開病人或病人家屬的座談會(huì)， 認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)病人滿意度的調(diào)查結(jié)果， 及時(shí)了解患者對(duì)醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。

四是建立病人投訴制度，及時(shí)了解患者的不滿意的原因及醫(yī)療質(zhì)量瑕疵所在，并責(zé)成或敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)改正。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 任真年.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:72-74.

[4] Fomell， C. Customer satisfaction and shareholder value， Fourth World Congress for Total Quality Management， shell field， June 1999:28-30.

[責(zé)任編輯陳麗敏]