醫(yī)院改制的僵持局面，與一種普遍的疑慮大有關(guān)系。這就是，若把官辦醫(yī)院改成民營醫(yī)院，以營利為導(dǎo)向，豈不是與醫(yī)療服務(wù)的“救死扶傷”宗旨要背道而馳嗎？中國的文化傳統(tǒng)，一向把行醫(yī)看做“懸壺濟世”之善舉，改制后的醫(yī)院如同市場里一般的商業(yè)機構(gòu)，不但講究“收益”和“成本”，甚至還要追逐“利潤”，豈不把神圣的人道主義事業(yè)玷污了嗎？

實話實說，我認(rèn)為經(jīng)濟學(xué)不可能完全解開這個扣。理由是這樣的：行醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)究竟應(yīng)該營利還是非營利，醫(yī)院究竟是營利安排好還是非營利安排好，涉及是非，也就是涉及價值觀。個人之見，凡涉及價值觀的話題，都不是經(jīng)驗科學(xué)的對象。譬如，地球應(yīng)該圍著太陽轉(zhuǎn)還是太陽應(yīng)該圍著地球轉(zhuǎn)，究竟哪樣轉(zhuǎn)法好一點，你我凡夫俗子，永遠(yuǎn)可以堅持一己之見。見仁見智，各有道理，但都不是經(jīng)驗科學(xué)的題材。倘若問，地球和太陽實際上究竟誰圍著誰轉(zhuǎn)？這就是經(jīng)驗科學(xué)的問題了。當(dāng)年哥白尼的“日心說”石破天驚，就是所有人反對也沒有用，因為任用各種辦法來驗證，地球還是圍著太陽轉(zhuǎn)。

醫(yī)改之所以復(fù)雜，常常是因為價值觀的問題與經(jīng)驗科學(xué)的問題混在一起，難分難解。但是為了求得一個最低限度的共識，再難分也要分，因為只有把“好不好、該不該”的價值觀問題，與“是什么、為什么”的科學(xué)問題恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分開來，事情才可能有“解”。這并不是說，試圖走經(jīng)驗科學(xué)路線的人，就沒有自己的價值觀和道德標(biāo)準(zhǔn)；而是說，為了搞清問題和探索現(xiàn)象背后的規(guī)律，要盡可能把兩者分開來處理。

從經(jīng)驗科學(xué)的角度，有關(guān)醫(yī)院改制的問題是不是要這樣來問：可以觀察到的醫(yī)療服務(wù)組織，究竟是什么樣的？是營利性的？非營利性的？還是營利性與非營利性并存的？——為什么？在這些可觀察的安排下，當(dāng)事人包含患者、醫(yī)者和辦醫(yī)者，行為邏輯究竟是什么樣的？——又為什么？

是的，大家從可以觀察的現(xiàn)象出發(fā)，先對各自觀察到的現(xiàn)象有一個大體一致的描述和記載，確定這個現(xiàn)象究竟“是什么”，然后再討論它為什么是這樣的，并對“各自表述”的道理互相辯論、推敲、反復(fù)驗證。這就是我所知道的經(jīng)驗科學(xué)的路線了。

……

有關(guān)行醫(yī)組織的制度安排，我觀察到四個基本現(xiàn)象：（1）人類各個社會的大多數(shù)歷史，是私人行醫(yī)主導(dǎo)的。譬如中國五千年文明，絕大多數(shù)時間都靠私人行醫(yī)，即便有官醫(yī)如御醫(yī)，也是為帝王一家之私服務(wù)；當(dāng)代各發(fā)達國家包括“英國模式”在內(nèi)，私人行醫(yī)、私立醫(yī)院也從來沒有被全盤廢止過。（2）私人行醫(yī)和私立醫(yī)院一般是營利性的，但是從古到今，私醫(yī)通常也擔(dān)負(fù)一些非營利性服務(wù)。（3）在西方古代城邦中萌生的非營利性醫(yī)院，服務(wù)于濟貧、宗教、軍事、醫(yī)學(xué)科學(xué)和人道的目標(biāo)，在近代以來得到很大的發(fā)展，成為與營利性公司化醫(yī)院并行的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。（4）在前蘇聯(lián)社會主義模式下，產(chǎn)生了由國家全盤包辦的非營利性醫(yī)療服務(wù)體系。

最后一個類別，全盤國有排除私醫(yī)的非營利性醫(yī)療模式，也僅僅在法律上才是“純粹的”。事實上，這個體制常常由形形色色的地下、半地下的“私醫(yī)”在提供補充，例如前蘇聯(lián)那些地下醫(yī)生的故事、“在位的”公家大夫的“額外好處”，以及中國的“赤腳醫(yī)生”，還有徐滇慶教授訪問古巴的觀察——那里普遍的免費醫(yī)療常常缺醫(yī)少藥，由移民美國的僑民把“從資本主義免費得到的藥品”郵寄回來作為補充。更有意思的是，一旦全盤公醫(yī)體制守不住，總是發(fā)生重新把營利性私醫(yī)“請回來”的改革，例如中國20世紀(jì)80年代后公立醫(yī)院的私人承包、改制以及后來對營利性醫(yī)院的正式承認(rèn)和許可。

所有這些現(xiàn)象，構(gòu)成了一幅復(fù)雜的畫面。如果可以直接“看出”其中的規(guī)律，那么醫(yī)改也不至于遭遇如此大相徑庭的分歧。是不是因為圖像太過復(fù)雜，人們才喪失了冷靜探討的耐心？可是，難題也往往是挑戰(zhàn)我們思維能力的機會。讓我來試試吧。

比較容易解釋的，是營利性私醫(yī)構(gòu)成了人類醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。講過了，公共衛(wèi)生以外的一般醫(yī)療服務(wù)，并非“公用品”——不但從生產(chǎn)和供給的角度看，醫(yī)療服務(wù)的資源利用有很強的競爭性和排他性，就是從需求角度看，消費醫(yī)療服務(wù)也是競爭性的和排他性的。既然如此，公共衛(wèi)生以外的醫(yī)療服務(wù)，以競爭性市場制度來調(diào)節(jié)供求，順理成章。

營利性活動是不是就等于“昧著良心賺錢”？我的回答是看約束條件。市場交易以清楚的產(chǎn)權(quán)界定為前提，在這個前提下，不許侵犯他人權(quán)利就意味著發(fā)展一套法律和習(xí)俗來保障交易的公平公正，懲罰欺詐和其他不正當(dāng)活動。在這個條件下，任何人想要營利，就不能不在意他人的需求，并努力通過滿足他人需求來“賺錢”，同時還要盡可能節(jié)約成本?！?/p>

摘自《病有所醫(yī)當(dāng)問誰》，參見“本刊10月薦書”，題目為編者所加