所有安全鏈條逐一脫落，終釀成死亡72人、傷416人的“428”撞車事件

建成于1904年的膠濟(jì)線（青島－濟(jì)南），已有104年的歷史。它原計(jì)劃于2008年7月1日正式退出客運(yùn)舞臺。然而，“428”火車相撞事故，給它的謝幕禮留下了濃重的陰影。

4月28日凌晨4時，T195次客車與5034次客車在膠濟(jì)鐵路ZH-6標(biāo)段-淄博段王村至周村東區(qū)間相撞。72人遇難，416人受傷。舉國震驚。

三個月前，同樣在膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專線，ZH-1標(biāo)段安丘至昌邑段發(fā)生動車組列車撞人事故，18名施工鐵路工人當(dāng)場身亡；七個月前，ZH-3標(biāo)段亦發(fā)生貨車出軌事故，所幸沒有人員傷亡。

膠濟(jì)線是中國興建最早也最為繁忙的鐵路干線之一，全長380公里。2003年以來，百年膠濟(jì)線以躍進(jìn)的姿態(tài)，接連完成三次大提速，實(shí)現(xiàn)了從客貨混運(yùn)、電氣化改造到客貨分離的“三級跳”，亦以一連串血的教訓(xùn)、反復(fù)拷問近年來中國鐵路發(fā)展的路徑選擇。

5月7日，“428”事故發(fā)生后第十天，鐵道部派出六個督導(dǎo)組，奔赴全國18個路局，對安全生產(chǎn)情況進(jìn)行全面大檢查。

亡羊補(bǔ)牢。這一“運(yùn)動式”的檢查究竟能收到多大實(shí)效，目前尚不得而知。但可以肯定的是，半年之間，同一線路連發(fā)三次重大事故、90條生命消逝，凸顯中國鐵路安全與效率的錯位已達(dá)極致。

如此事故不再是單純的災(zāi)難事件，不僅是令人痛心的偶然。反思事故用鮮血印下的教訓(xùn)，必須面對中國鐵路系統(tǒng)政企合一體制鑄就的制度性沉疴。

慘烈一幕

T195次列車尾部八節(jié)車廂超速脫軌，侵入右側(cè)上行軌道；三分鐘后，迎面駛來的5034次列車緊急制動未果，與之正面相撞

4月28日凌晨4時許，窗外漆黑一片。由北京開往青島的T195次列車，燈光如豆，在膠東平原蜿蜒穿行。

左、右、左。三下劇烈搖晃，44歲的青島人畢繼亮，從11號車廂8號中鋪，被甩到隔壁5號臥鋪地板上。火車傾覆了。

旁邊有人喊“救命”，那是位胖胖的中年男乘客。畢繼亮試圖爬過去。又是一下猛烈撞擊。一件行李落下，砸中他的腿，他再也動彈不得。

幾乎就在T195次列車上的畢繼亮跌倒的同時，從對面駛來的5034次列車2號車廂乘務(wù)員，29歲的吳娟，也聽到了車輪刺耳的“嘎嘎”聲?；疖嚸偷仡D了兩頓，像是急剎車；緊接著，一聲轟然悶響，劇烈的振蕩，天旋地轉(zhuǎn)，她一下子跌倒在地板上。

五分鐘前，吳娟剛剛交班，正和接班的小姐妹坐著說笑。等她站起來，發(fā)現(xiàn)剛接班的姐妹已被廁所水箱死死頂住，無法動彈，只能哭著請求吳娟：“姐，你救救我吧，求你了?！?/p>

半小時后，吳娟終于找到救援人員，把小姑娘拉了出來，發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)死去。

這是4月28日凌晨4時38分，發(fā)生在膠濟(jì)鐵路淄博段王村至周村東區(qū)間的慘烈一幕：因連續(xù)調(diào)度失誤，T195次列車尾部八節(jié)車廂超速脫軌，侵入右側(cè)上行軌道；三分鐘后，迎面駛來的5034次列車緊急制動未果，與之正面相撞。

當(dāng)晚7時許，《財(cái)經(jīng)》記者從北京驅(qū)車數(shù)百公里，穿過三道警方關(guān)卡，進(jìn)入事故發(fā)生地。天已黃昏，救援現(xiàn)場燈光慘白。站在警戒線外可以看到，上千名鐵路工人身著橙色工作服，正在緊張清理現(xiàn)場、搶修線路。

時隔15個小時，事故現(xiàn)場依舊觸目驚心——兩臺大型吊車將嚴(yán)重變形的車廂吊起、裝車、運(yùn)走。吊至半空的列車車廂內(nèi)，斑斑血跡隱約可見。有工人從廢墟里拾到一只斷臂，顏色如土，令人不寒而栗……

5034次列車的牽引機(jī)車DF110400，亦滾落至路基下，車頭一面擋風(fēng)玻璃已經(jīng)破碎，像瞪著一只空洞的眼睛。

一位目擊者認(rèn)出了正在現(xiàn)場指揮救援的鐵道部部長劉志軍。他獨(dú)自站在護(hù)坡上，頭發(fā)凌亂、神情沉郁，對著橫七豎八的受損車廂發(fā)呆。直到國務(wù)院副總理張德江的車隊(duì)駛來，才回過神來，迎了上去。

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，T195次列車尾部脫軌傾覆后，司機(jī)安然無恙。5034次列車司機(jī)一名重傷、一名輕傷，目前均已脫離生命危險(xiǎn)。

和家莊、前坡村是離事故地點(diǎn)最近的兩個村子，村民們第一時間見證了慘劇。

養(yǎng)殖戶張?jiān)?時20分左右即起床。他騎車來到鐵路對面的自家狐貍養(yǎng)殖場，眼前的景象讓他大吃一驚：十幾節(jié)車廂從四五米高的鐵路路基滾下，車廂邊、鐵路上，全是受傷的乘客，不少人渾身是血，哭喊著親人的名字。

張?jiān)酉聠诬囷w奔過去。他和另外三位村民是最先趕到現(xiàn)場的救援者，先后從車廂里救出了30多個人，其中包括一對年輕夫妻。妻子在旁呼救，丈夫已奄奄一息。張?jiān)痛迕褓M(fèi)力地把他從車廂里抬了出來，幾分鐘后，他還是死了。

官方最終確認(rèn)：“428”事故中72人遇難，416人受傷。傷亡合計(jì)超過了20年前的昆滬線特大列車顛覆事故，是建國以來傷亡人數(shù)最多的鐵路事故之一。

人們?nèi)匀挥浀脷v史上的一幕：1988年1月24日，由昆明開往上海的80次列車運(yùn)行至貴昆線區(qū)間時發(fā)生顛覆，造成88人遇難、202人受傷。時任鐵道部長的丁關(guān)根引咎辭職。

危險(xiǎn)的“S彎”

T195次列車的脫軌點(diǎn)，正在臨時便線與膠濟(jì)鐵路原線撥接的最彎處

透過衛(wèi)星地圖，可以清晰看到，“428”火車相撞事發(fā)地，是一條不足2000米長的彎道。

這條臨時彎道通車才四十來天，彎道的兩端與原膠濟(jì)鐵路相連，中間凸起，呈急促的“S”形。離這條臨時線不遠(yuǎn)，“大尚莊雙線特大橋”正在修建中。大橋計(jì)劃于7月1日通車，并貫通建設(shè)中的膠濟(jì)客運(yùn)專線。屆時，臨時便線將被廢棄。

“這段彎道太急了?！笔鹿拾l(fā)生次日，一位現(xiàn)場施工人員向《財(cái)經(jīng)》記者表示。

上述施工人員向《財(cái)經(jīng)》記者現(xiàn)場指認(rèn)，T195次列車的脫軌點(diǎn)，正在便線與膠濟(jì)鐵路原線撥接的最彎處。

根據(jù)物理學(xué)常識，彎道對火車行駛速度有直接影響。由于離心力的作用，列車在弧度過大的彎道上高速行進(jìn)時，很容易發(fā)生脫軌傾覆。

4月28日上午，火車相撞后數(shù)小時，救援尚在進(jìn)行中，鐵道部宣布免去濟(jì)南鐵路局局長陳功、黨委書記柴鐵民、常務(wù)副局長郭吉光職務(wù)，并迅速發(fā)布了一份初步調(diào)查結(jié)論，稱事故系由T195次列車超速行駛引起。這條便線限速80公里/小時，事發(fā)時，T195次列車實(shí)際時速高達(dá)131公里。

顯然，“彎道＋超速”，是這次事故原因的基本定性。

不僅專業(yè)人員認(rèn)為彎道走線有違常規(guī)，附近村民也覺得離譜。“每次火車過去，我心里都要‘咯噔’一下，覺得這路遲早要出事?！?0多歲的和家莊村民耿永順說。

不過，鐵道部匆忙宣布的調(diào)查結(jié)論，并未透露此段路線為何形成這樣危險(xiǎn)的“S”形、T195次列車為何超速，以及該路段為何要限速80公里/小時。

來自濟(jì)南鐵路局內(nèi)部消息稱，鐵道部一度曾將調(diào)查結(jié)論下發(fā)至各鐵路局。但5月3日，調(diào)查結(jié)論被收回。

4月29日，國務(wù)院 “428”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立。除鐵道部副部長彭開宙，調(diào)查組領(lǐng)導(dǎo)成員包括國家安監(jiān)總局局長王君、監(jiān)察部副部長郝明金、全國總工會副主席張鳴起等。

在成立會議上，國務(wù)院事故調(diào)查組組長、國家安監(jiān)總局局長王君表示，“428”火車相撞，是一起典型的人為責(zé)任事故，調(diào)查組將著重調(diào)查鐵路路基、線路運(yùn)行、機(jī)車狀況、調(diào)度指揮、信號系統(tǒng)、操作互控等方面的情況。

顯然，超速行駛只是火車事故表象?！皢栴}彎道”、調(diào)度混亂，才是導(dǎo)致列車脫軌相撞的真正原因。

臨時便線

這些便線的使用壽命，多則三四個月，少則一兩個月；線路走向、設(shè)計(jì)時速亦各不相同。如此情況各異、變化頻繁，對鐵路調(diào)度部門的考驗(yàn)超強(qiáng)，安全保障難度陡增

由和家莊村口看過去，大尚莊雙線特大橋數(shù)十根橋墩已經(jīng)立好，數(shù)百名路橋工人正在緊張施工。按照要求，大橋必須在7月1日前貫通，以確保膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專線在奧運(yùn)前通車。

大尚莊雙線特大橋全長2200米，橫跨309國道和老膠濟(jì)線，是膠濟(jì)客運(yùn)專線ZH-6標(biāo)段的控制性工程。其施工進(jìn)度，直接影響到ZH-6標(biāo)段，乃至膠濟(jì)客專全線能否按時貫通。

由于該橋系在膠濟(jì)鐵路電氣化線基礎(chǔ)上修建，施工期間，必須另修臨時便線供列車通行。大橋建成后，老膠濟(jì)線將改為貨運(yùn)專線，便線廢棄。這條施工編號為DK310的臨時便線，即是專門為大尚莊雙線特大橋施工臨時修建的。

自濟(jì)南至青島，364公里長的膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專線上，這樣緊張的施工場面比比皆是。

50多歲的和家莊村民耿永順對這條家門口的鐵路耳熟能詳。他回憶，從小到大，膠濟(jì)線一直沒什么變化，火車速度連小孩子都追得上。直到2003年，新任鐵道部領(lǐng)導(dǎo)提出，中國鐵路要實(shí)現(xiàn)“跨越式發(fā)展”，膠濟(jì)線電氣化改造開始強(qiáng)力推進(jìn)。

2006年，電氣化改造工程完工不足一年，被稱為“奧運(yùn)工程”的膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專線啟動。部分剛修成的電氣化新線，面臨再次推倒重修。

曾有公眾質(zhì)疑，2003年初，青島即被確定為北京奧運(yùn)會帆船比賽舉辦地，決策者為何不在膠濟(jì)線電氣化改造時，同步規(guī)劃修建客運(yùn)專線？這一疑問，迄今未有部門正面回應(yīng)。

不過，“奧運(yùn)工程”既已啟動，則工期不容更改。一切招標(biāo)、設(shè)計(jì)、施工表，均需圍繞奧運(yùn)會開幕時間倒計(jì)時。

按照計(jì)劃，客運(yùn)專線必須在2008年5月底全線貫通，7月1日正式通車，以確保奧運(yùn)會期間行車安全。2006年12月，招標(biāo)工作完成；2007年1月，九家中標(biāo)單位同時進(jìn)場施工。此時，工期僅余17個月。

官方資料顯示，膠濟(jì)客運(yùn)專線基本上與現(xiàn)有膠濟(jì)線平行，364公里總長度中，需新建線路173公里、利用電氣化改造后的線路149公里、利用膠濟(jì)鐵路原有老線路42公里。建成后，膠濟(jì)線將實(shí)現(xiàn)全線客貨分離，客運(yùn)專線時速可達(dá)200公里—250公里；濟(jì)南至青島將由目前的四個小時車程，縮短至兩個半小時。

一位施工單位技術(shù)人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，客運(yùn)專線一半左右的線路，需在現(xiàn)有線路基礎(chǔ)上加以改造。由于膠濟(jì)線本身運(yùn)輸極為繁忙，在既有線路改造施工時，需修建臨時便線，與現(xiàn)有線路撥接，以保證膠濟(jì)線正常運(yùn)能。

這些便線的使用壽命，多則三四個月，少則一兩個月；線路走向、設(shè)計(jì)時速亦各不相同。如此情況各異、變化頻繁，身處列車提速時代，對鐵路調(diào)度部門的考驗(yàn)可想而知。

另一方面，為了搶工期，施工單位除從外地項(xiàng)目抽調(diào)了大量技術(shù)人員增援，臨時雇傭農(nóng)民工的現(xiàn)象也很普遍，這進(jìn)一步加大了施工管理的難度。

似乎并非巧合，2007年9月16日，膠濟(jì)客運(yùn)專線ZH-3標(biāo)段濰坊西到昌樂段因違章施工，就曾發(fā)生過一起路基塌陷事故，致使一列貨車15節(jié)車廂出軌，幸未有人員傷亡。

2008年1月23日，ZH-1標(biāo)段安丘至昌邑段發(fā)生動車組列車撞人事故，18名正在修建臨時便線的鐵路工人當(dāng)場被撞身亡。

90度大拐角

一方面是拆遷分歧障礙難以短期克服，另一方面是“奧運(yùn)工程”工期已刻不容緩。鐵路部門最終選擇了冒險(xiǎn)方案

4月29日凌晨，中斷22小時的膠濟(jì)線恢復(fù)了通車。上午8時左右，一列動車組列車駛至事故路段前方，驟然減速，以不足30公里/小時的速度，緩緩?fù)ㄟ^“S”形彎道，仿佛一條被掐住咽喉的長蛇。

列車被迫減速，與這條臨時便線的驚人彎度有關(guān)；而災(zāi)難的發(fā)生，也在于這近乎90度的大拐角。

《財(cái)經(jīng)》記者調(diào)查獲知，彎度的背后，隱藏著鐵路部門與當(dāng)?shù)卮迕竦臓幎藳_突。

按照設(shè)計(jì)單位鐵道部第二勘查設(shè)計(jì)院的最初方案，臨時便線可緊鄰施工線路修建，這樣“S”形弧度會小得多。不過，這一方案需從和家莊中間穿過，拆遷房屋111戶。

和家莊村黨支部書記王隆治告訴《財(cái)經(jīng)》記者，算上老膠濟(jì)線、電氣化新線和這條臨時便線，和家莊周圍已經(jīng)有三條鐵路通過了，累計(jì)有300多畝土地被征用，全村已經(jīng)成了一個大鐵路工地，晝夜喧囂，不得安寧。

因?yàn)椴疬w補(bǔ)償問題，2004年，和家莊村民就曾與鐵路部門發(fā)生過激烈沖突。

多位村民告訴《財(cái)經(jīng)》記者，2004年膠濟(jì)鐵路電氣化改造時，新修線路從和家莊中間穿過，占用土地100多畝，拆除房屋168戶。但鐵路部門只同意支付250元/平方米的拆遷補(bǔ)償，房齡超過50年的還要減半，農(nóng)田則基本上是無償征用。村民當(dāng)時全部反對。

2004年7月8日上午，上百名不明身份者突然襲擊了和家莊村民，數(shù)十名村民被打傷。憤怒的村民攔阻膠濟(jì)鐵路長達(dá)90分鐘，數(shù)名村民因之入獄。經(jīng)此抗?fàn)?，鐵路部門將拆遷補(bǔ)償提高至350元/平方米，但許多村民依然建不起新房。

一方面是拆遷分歧障礙難以短期克服，另一方面是“奧運(yùn)工程”工期已刻不容緩，鐵路部門最終選擇了冒險(xiǎn)方案。修改后的臨時便線，以兩個近乎90度的大拐角，繞開了和家莊居民區(qū)，從鄰村麥地穿過，彎道半徑達(dá)400米。

便線施工方中鐵二十局集團(tuán)第四工程公司一名技術(shù)人員向《財(cái)經(jīng)》記者表示，大尚莊特大橋只要四個月就能修好，屆時便線就廢棄不用。便線改從鄰村農(nóng)田穿過后，雖然彎度增加了，但是不用拆遷，還利用了老膠濟(jì)線的四個涵洞，成本降低很多。

村支書王隆治告訴《財(cái)經(jīng)》記者：修這條便線，鐵路部門沒有拆居民一塊磚頭，基本上沒掏補(bǔ)償費(fèi)。

然而，心存僥幸的人們當(dāng)時恐怕沒有想到，這條臨時便線的大彎道，就這樣埋下了災(zāi)難的種子。

致命超速

一系列保證列車安全運(yùn)行的措施，竟然在短短的時間內(nèi)相繼統(tǒng)統(tǒng)失靈

2月中旬，這條編號為“DK310”的便線如期建成通車。和家莊村村民注意到，一開始，列車通過速度很慢；幾天后，速度就開始加快。

《財(cái)經(jīng)》記者得知，這段“S”形臨時便線，最初限速僅25公里/小時，后來提高到45公里/小時，進(jìn)而提升至80公里/小時。這已經(jīng)是便線設(shè)計(jì)時速的最高極限。

對于T195次這樣常規(guī)限速為140公里/小時的特快列車而言，如果行駛在正常線路上，131公里/小時并非一個危險(xiǎn)的速度。但對這段“S”形彎道來說，這個速度無疑是一場災(zāi)難。

亦有施工單位技術(shù)人員認(rèn)為，T195脫軌，除了速度太快的原因，可能和這條便線剛剛修好、沉降不夠也有關(guān)系。

沒有人知道，4月28日凌晨，當(dāng)T195次列車司機(jī)，以每小時131公里的速度駛過這段“S”彎道時，他是否感到了恐懼。但可以肯定的一點(diǎn)是，進(jìn)入彎道前，沒有任何人提醒他即將面臨的危險(xiǎn)。而131公里的高時速，也并非司機(jī)自己可以選擇。

目前，中國鐵路運(yùn)輸實(shí)行的是以行車調(diào)度為核心、以站和段為基礎(chǔ)、鐵路局和鐵道部二級管理的統(tǒng)一調(diào)度體制。西南交通大學(xué)教授杜文告訴記者，按此制度，T195次列車司機(jī)出發(fā)前，必須先到北京機(jī)務(wù)段更新運(yùn)行監(jiān)控器IC卡。調(diào)度員將列車運(yùn)行各路段最新限速數(shù)據(jù)寫入IC卡后，司機(jī)才能持卡啟動運(yùn)行監(jiān)控器，開動機(jī)車。列車運(yùn)行途中，如果實(shí)際速度超過了運(yùn)行監(jiān)控器設(shè)定的速度，將被強(qiáng)制制動。

換言之，火車開行速度并非由機(jī)車司機(jī)決定，而是由調(diào)度部門決定的。

即使北京調(diào)度員因某種原因漏寫了IC卡限速數(shù)據(jù)，導(dǎo)致列車運(yùn)行至限速路段，實(shí)際限速與運(yùn)行監(jiān)控器設(shè)定速度不符，則還有兩道最后防線：一是限速路段前站值班員，應(yīng)通過無線電與機(jī)車司機(jī)確認(rèn)限速命令，即所謂“車機(jī)聯(lián)控”；二是鐵路工務(wù)人員應(yīng)在限速路段現(xiàn)場放置醒目減速信號，便于司機(jī)了望執(zhí)行。

看上去，這似乎是一個環(huán)環(huán)相扣、滴水不漏的“保險(xiǎn)箍”。然而，事實(shí)就是這樣殘酷無情：根據(jù)國務(wù)院事故調(diào)查組公布的初步調(diào)查結(jié)論，這一系列保證列車安全運(yùn)行的措施，竟然在短短的時間內(nèi)相繼統(tǒng)統(tǒng)失靈。

4月27日22時50分，沉沉夜色中，當(dāng)T195次列車緩緩駛出北京站時，安全隱患即已悄然埋下。此后，無論是被其甩在身后的北京鐵路局機(jī)務(wù)段，還是前方千里之外的濟(jì)南鐵路局調(diào)度所，或是距離事故彎道咫尺之遙的王村車站值班室，都一次次喪失了挽回悲劇的最后機(jī)會。

調(diào)度亂象

原本可以避免的安全隱患，在隨后的幾天內(nèi)，被各種偶發(fā)因素不斷放大，所有的安全鏈條逐一脫落，悲劇最終成為必然

稍有鐵路常識者都知道，在既有繁忙線路上施工，施工線路與運(yùn)營線路夾度小、距離短，施工難度和安全保障難度極大。

膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專線自2007年1月開工以來，有九個標(biāo)段同時施工，近20座特大橋需跨越既有鐵路，其中大部分需修建臨時便線。但是，鐵路部門始終未對膠濟(jì)線采取特別調(diào)度安全措施，仍然實(shí)行常規(guī)調(diào)度制度。

據(jù)鐵道部內(nèi)部一名技術(shù)人員介紹，在鐵路系統(tǒng)內(nèi)，行車調(diào)度命令與客車調(diào)度命令由鐵道部下發(fā)，而施工調(diào)度命令由鐵道部下屬各路局調(diào)度所向相關(guān)機(jī)務(wù)段下發(fā)送達(dá)。如DK310便線的臨時限速命令，就由濟(jì)南鐵路局調(diào)度所送達(dá)北京機(jī)務(wù)段，再由北京機(jī)務(wù)段層層下發(fā)，直至T195次列車司機(jī)。

3月中旬，DK310便線建成通車后，濟(jì)南鐵路局曾發(fā)布4240號調(diào)度命令，對該區(qū)域臨時限速80公里/小時。這一速度，正是便線的設(shè)計(jì)最高時速。

熟悉鐵路調(diào)度體系的人士對這一做法提出了質(zhì)疑，認(rèn)為鑒于膠濟(jì)線大面積改造施工的情況，濟(jì)南鐵路局應(yīng)將路段限速情況列入技術(shù)基礎(chǔ)資料，而不能長期以臨時調(diào)度命令代替。這種做法，實(shí)際上是加大了管理中的安全風(fēng)險(xiǎn)與隱患。

不幸的是，這一原本可以避免的安全隱患，在隨后的幾天內(nèi)，被各種偶發(fā)因素不斷放大，所有的安全鏈條逐一脫落，悲劇最終從隱患變成事實(shí)。

4月23日，濟(jì)南鐵路局發(fā)布《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》（下稱154號文件），決定自2008年4月28日零時起，調(diào)整管內(nèi)部分列車運(yùn)行時刻。 也許是意識到了DK310便線所隱含的安全風(fēng)險(xiǎn)，154號文同時將DK310便線的臨時限速，改為正式圖定限速。

但是，這份即將在四天后執(zhí)行的重要調(diào)度文件，濟(jì)南鐵路局并未通過鐵路系統(tǒng)專門用于數(shù)據(jù)交換的TMIS系統(tǒng)發(fā)送，而是采取了車遞平信的方式遞送。文件最終未能送達(dá)北京機(jī)務(wù)段調(diào)度人員手中，原因不明。

材料顯示，4月26日12時零9分，濟(jì)南鐵路局調(diào)度員根據(jù)154號文件，發(fā)布了4158號調(diào)度命令，要求自4月28日凌晨零時起，取消包括4240號在內(nèi)的多個施工路段限速命令。

不過，4158號命令并未說明，被取消的4240號限速命令，已在154號文件中變?yōu)檎綀D定限速。

4158號命令很快通過TMIS數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)送達(dá)北京機(jī)務(wù)段。由于并未接到154號圖定限速命令，北京機(jī)務(wù)段調(diào)度人員便只按照4158號調(diào)度命令要求，取消了對DK310便線的限速數(shù)據(jù)。從而，當(dāng)T195次列車經(jīng)過千里之外的S彎道時，它可以按照直達(dá)特快的一般限速要求，即在每小時140公里的范圍內(nèi)運(yùn)行。

4月27日晚間，T195次列車司機(jī)拿著沒有了DK310便線限速數(shù)據(jù)的IC卡，登上了機(jī)車，向千里之外的山東青島進(jìn)發(fā)。

而就在半個小時前，由北京開往青島的T25次列車，亦準(zhǔn)點(diǎn)從北京站發(fā)出。

T25次與T195次一樣，同樣是北京機(jī)務(wù)段跨局運(yùn)行，同樣是開往青島，同樣是直達(dá)特快車，時間只相隔半小時，都在零點(diǎn)后通過事故路段。

4月28日零時，濟(jì)南鐵路局管內(nèi)開始啟用調(diào)整后的新列車運(yùn)行圖。于是，T25次和T195次列車，分別成為取消4240號限速命令后通過DK310便線的第一列和第二列外局列車。

目前尚不清楚T25次列車通過DK310便線時的實(shí)際速度。其得以安全通過，或是由于司機(jī)及時發(fā)現(xiàn)了限速標(biāo)志，主動減速；或是事故路段前站王村車站值班員嚴(yán)格執(zhí)行了車機(jī)聯(lián)控，及時與司機(jī)確認(rèn)。

只是這樣的運(yùn)氣，并不屬于T195次列車和5034次列車上遇難的72條生命。

4時零2分，已是黎明時分。在接到多名司機(jī)反映該路段車體晃動劇烈、現(xiàn)場臨時限速標(biāo)志與運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不符的報(bào)告后，濟(jì)南鐵路局調(diào)度所緊急補(bǔ)發(fā)了4444號調(diào)度命令，重申了對DK310便線實(shí)行80公里/小時限速。不過，這份緊急命令未能及時傳達(dá)到T195次列車司機(jī)手上。

此時，T195次列車已經(jīng)逼近事故路段前站王村站。正忙于列車運(yùn)行圖調(diào)整工作的車站值班員，全然不知之前調(diào)度公文旅行過程中的致命疏忽，并未與司機(jī)確認(rèn)4444號限速命令，使得最后一個可能扭轉(zhuǎn)悲劇的機(jī)會就此喪失。

疲憊的鐵路

鐵路系統(tǒng)長期依賴于準(zhǔn)軍事化手段、靠責(zé)任層層加碼實(shí)現(xiàn)的“內(nèi)部改革”，越來越難以為繼

4月30日上午，《財(cái)經(jīng)》記者來到事故路段的前站王村。不大的車站院落里，停著數(shù)輛“魯A” 牌照的越野車。身穿警服的調(diào)查人員不時進(jìn)出，空氣中彌漫著緊張的氣氛。

“這里每天都要通過160多輛列車，高峰時每一兩分鐘就有一列?！币晃恢蛋嗾{(diào)度員緊盯著控制臺，頭也不抬地回答《財(cái)經(jīng)》記者的提問。

在他的前方，擺著濟(jì)南鐵路局剛剛下發(fā)的4138號調(diào)度命令，內(nèi)容為：4月29日凌晨兩點(diǎn)膠濟(jì)線恢復(fù)通車起，至4月30日凌晨2時30分止，DK310便線限速30公里/小時；4月30日凌晨2時30分起，至下一調(diào)度命令發(fā)出時止，該路段限速80公里/小時。

54歲的調(diào)度值班員馬繼水告訴《財(cái)經(jīng)》記者，按照調(diào)度作業(yè)流程，對上述限速命令，值班員需通過列車無線電，與通過的列車司機(jī)逐一確認(rèn)無誤。一旦因人為疏忽沒有確認(rèn)，則有可能留下事故隱患。

目前，尚不清楚當(dāng)日值班員未與T195次列車司機(jī)確認(rèn)4444號限速命令的真實(shí)原因。不過，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，就在T195次列車通過前幾個小時，濟(jì)南鐵路局管內(nèi)列車運(yùn)行圖全面調(diào)整，列車運(yùn)行時刻、牽引機(jī)車、列車車輛、限速區(qū)段等，均發(fā)生變化?；鶎又蛋嗳藛T正忙于應(yīng)付列車運(yùn)行圖調(diào)整。

“428”火車相撞事故發(fā)生后，王村車站當(dāng)日值班員被停職審查。原本就不輕松的馬繼水和同事們，工作壓力更大。他透露，現(xiàn)在，調(diào)度室都是三人同時當(dāng)班。當(dāng)天上午10點(diǎn)他就過來了，傍晚稍微休息一會兒，起來接著值夜班。到第二天凌晨4點(diǎn)回家睡覺，下午4點(diǎn)，再過來上班。

《財(cái)經(jīng)》記者采訪了上海鐵路局、濟(jì)南鐵路局、烏魯木齊鐵路局多位機(jī)乘人員，發(fā)現(xiàn)每位受訪人員的月工作量，幾乎都在200小時以上。而鐵路系統(tǒng)的規(guī)定是，列車司機(jī)每月工作量不得超過170小時。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，前幾年，鐵路系統(tǒng)大力推行主輔分離、減員增效等內(nèi)部改革，但相應(yīng)的激勵和約束機(jī)制并未跟上。一方面，鐵路基層員工工作強(qiáng)度增加大于工資增長速度，不滿情緒增加；另一方面，也使得鐵路系統(tǒng)長期依賴于準(zhǔn)軍事化手段、靠責(zé)任層層加碼實(shí)現(xiàn)的“內(nèi)部改革”，越來越難以為繼。

一位不愿透露姓名的淄博車務(wù)段員工告訴《財(cái)經(jīng)》記者，由于勸退了大量臨時性工作人員，新招工作人員又遲遲不到位，淄博機(jī)務(wù)段只能定期安排員工赴偏遠(yuǎn)小車站輪崗。輪上的，往往一去就是三個月、半年，基本上無法照顧家庭。

另一位哈密機(jī)務(wù)段司乘人員則抱怨，自己幾乎從來就沒有拿過全工資。因?yàn)榭倳羞`章的時候。

4月28日凌晨，T195次列車抵達(dá)王村車站時，事實(shí)上已經(jīng)晚點(diǎn)近半個小時。按照正常時刻，列車應(yīng)在4時19分抵達(dá)淄博車站。

“鐵路局管內(nèi)晚點(diǎn)可以做成正點(diǎn)，司機(jī)壓力并不大；跨局晚點(diǎn)則直接影響到運(yùn)行正點(diǎn)率考核，要罰款好幾百元?！币晃怀Ｄ陱氖聶C(jī)務(wù)工作的上海鐵路局員工告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

目前尚無從核實(shí)T195次列車司機(jī)高速行駛，是否有追回晚點(diǎn)時間、避免罰款的因素。但是很顯然，在接近這條危險(xiǎn)彎道時，列車絲毫沒有減速的跡象。

1997年以來，中國鐵路已經(jīng)完成了六次大提速。其中，2004年4月第五次大提速后，中國鐵路機(jī)車安排方式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，絕大部分司機(jī)和機(jī)車，由原來的本鐵路局范圍內(nèi)牽引列車，擴(kuò)充為跨鐵路局牽引列車。大部分直達(dá)線路只安排一輛機(jī)車、兩名司機(jī)牽引到底，連續(xù)工作十個小時左右，鐵路系統(tǒng)內(nèi)部，稱之為“機(jī)車長交路”。

由北京開往青島的T195次列車，即屬于這樣的“機(jī)車長交路”。自4月27日22時50分駛離北京站起，兩名機(jī)車司機(jī)已連續(xù)行駛了近六個小時。

沒有得到任何前方限速的提示，亦未意識到黑暗中的巨大危險(xiǎn)，T195次列車以131公里/小時的夸張姿態(tài)，向“S”形彎道飛駛而去，并定格為黑色和血腥。

這輛注定載入中國鐵路史和安全事故史的悲劇列車，慘痛地提醒著人們中國鐵路的沉重現(xiàn)實(shí)，警示著鐵路改革的復(fù)雜性和緊迫性?！?/p>

資料

鐵路重大事故一覽（1971年至2008年）

▲1971年12月7日，451次近郊列車與837次貨車在京廣線琉璃河站發(fā)生尾追相撞，造成14人死亡，22人受傷，中斷行車1小時40分。

▲1978年12月16日南京開往西寧的87次列車在隴海線楊莊車站與西安開往徐州的368次列車相撞，造成106人死亡，218人受傷，中斷行車9小時30分。

▲1988年1月17日，三棵樹開往吉林的438次列車，運(yùn)行至拉濱線背蔭河車站時，因列車制動失靈冒進(jìn)信號，與進(jìn)站的1615次貨車發(fā)生正面沖突，造成19人死亡，76人受傷。

▲1988年1月24日，昆明開往上海的80次列車，運(yùn)行至貴昆線且午至鄧家村區(qū)間時，發(fā)生顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，傷202人，中斷正線行車44小時33分。時任鐵道部長丁關(guān)根引咎辭職。

▲1988年3月24日，南京開往杭州的311次列車，運(yùn)行到滬杭外環(huán)線匡巷車站時，與長沙開往上海的208次旅客列車發(fā)生正面沖突，造成28人死亡，99人受傷，中斷行車23小時。死者中有27名是日本旅客。

▲1989年6月26日，杭州開往上海的364次列車運(yùn)行至松江和協(xié)興間發(fā)生爆炸，造成24人死亡，39人受傷，中斷正線行車4小時7分。

▲1992年3月21日，南京西開往廣州的211次列車在浙贛線五里墩車站冒進(jìn)、冒出信號，與進(jìn)站的1310次貨車發(fā)生沖突相撞，造成15人死亡，34人受傷，中斷行車35小時。

▲1993年7月10日，北京開往成都的163次列車，運(yùn)行至京廣線新鄉(xiāng)南場至七里營間，與前行的2011次貨車追尾，造成40人死亡，46人受傷，中斷正線行車11小時15分。

▲1994年1月15日，襄樊開往北京的250次列車，運(yùn)行至漯寶線余官營車站時，與站內(nèi)停留的3173次貨車發(fā)生正面沖突，造成7人死亡，12人受傷，中斷正線行車3小時9分。

▲1997年4月29日，昆明開往鄭州的324次列車，運(yùn)行到京廣線榮家灣時，與停在該站的長沙開往茶嶺的818次列車相撞，造成126人死亡，230人受傷。

▲1999年7月9日，武昌開往湛江的461次列車，運(yùn)行至衡陽北和衡陽車站間發(fā)生脫軌，造成9人死亡，40人受傷。

▲2008年1月23日，北京開往青島的動車組D59次列車運(yùn)行至膠濟(jì)線安丘至昌邑間，發(fā)生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受傷。

本刊記者楊彬彬根據(jù)公開資料整理