摘要：我國醫(yī)療體制改革以來。醫(yī)院融資體制發(fā)生了重大變化。但融資規(guī)模、形式呈現(xiàn)體制性特征，說明醫(yī)院融資機制尚未形成。醫(yī)院融資機制形成，應從存量和增量兩個方面進行。存量調(diào)整是基礎，但更重要的在于形成增量上的規(guī)范性和規(guī)律性。正確地認識各種融資形式的特征。掌握融資成本與融資結(jié)構(gòu)與醫(yī)院價值之間的關系。才能從實現(xiàn)醫(yī)院財務目標出發(fā)。合理選擇融資方式。形成最佳資本結(jié)構(gòu)。

關鍵詞：醫(yī)院融資方式

中圖分類號：F234.3 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2008)07-185-02

融資是企業(yè)資本運動的起點，也是企業(yè)收益分配賴以遵循的基礎。足夠的資本規(guī)模，可以保證醫(yī)院投資的需要，合理的資本結(jié)構(gòu)，可以降低和規(guī)避融資風險。融資方式的妥善搭配，可以降低資本成本。因此，就融資本身來說，它只是醫(yī)院資本運動的一個環(huán)節(jié)。但融資活動，決定和影響醫(yī)院整個資本運動的始終。融資機制的形成，直接決定和影響醫(yī)院的經(jīng)營活動以及醫(yī)院財務目標的實現(xiàn)。

一、醫(yī)院融資體制發(fā)生重大變化

改革開放以來，醫(yī)院融資體制發(fā)生了重大變化，表現(xiàn)在：

1 醫(yī)院資本由供給制轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)院為主體的融資活動。改革以前，醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營活動均在國家計劃下進行。醫(yī)院是否需要資本，需要多少，長期資本或是短期資本，均由國家通過財政或銀行予以供應。這種體制下，醫(yī)院不需要研究融資渠道、融資方式和融資成本，更不用研究醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)問題。經(jīng)濟體制改革以來，醫(yī)院自主權的擴大，特別是作為市場經(jīng)濟主體建立以后，醫(yī)院為主體的融資活動代替了原來的供給制。醫(yī)院根據(jù)市場狀況和前景，進行投資計劃，并努力為實現(xiàn)投資計劃融資。這一變化表明。融資活動由宏觀性計劃分配轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒂^性融資。

2 由縱向融資為主向橫向融資為主轉(zhuǎn)變。供給制條件下，醫(yī)院資本均由國家限額、限用途供應。資本分配是由上而下的分配活動。隨著改革的不斷進行，為了實現(xiàn)資源最優(yōu)配置，醫(yī)院與醫(yī)院間的橫向融資活動日益增加，存量流動提高了資本運營效率。

3 融資形式由單一化向多元化轉(zhuǎn)變。計劃分配資本體制下，醫(yī)院融資形式單一。主要是財政分配形式。商業(yè)信用的確立。資本市場的建立，醫(yī)院內(nèi)部積累機制的形成，醫(yī)院融資形式呈現(xiàn)多元化，形成內(nèi)源融資和外源融資、間接融資與直接融資、股本融資與債務融資等多種形式。

上述變化，最本質(zhì)的在于融資體制正在實現(xiàn)計劃分配向市場引導融資的轉(zhuǎn)變。過去，財政、銀行作為國家總資金分配的兩個手段，不斷進行著總資金量的分割。盡管后來銀行分割總資金量的比例增大，并占了絕對比例，但與現(xiàn)在資本市場融資相比是不同的，這是一個質(zhì)的變化。伴隨這一變化，各種融資工具職能回歸并日益得以體現(xiàn)。對財政投資與銀行貸款的認識，也不只限于有償和無償?shù)膭澐帧⒘可系姆指?，而是循其自身的特點，發(fā)揮其應有的作用。

二、醫(yī)院融資機制尚未形成

雖然融資體制發(fā)生了重大變化。但醫(yī)院融資機制并未形成。以醫(yī)院為主體的融資活動，還沒有真正地以市場為主導，理性地根據(jù)資本成本、風險和收益對稱原理選擇融資方式，確定資本結(jié)構(gòu)。因此，醫(yī)院融資機制的形成。還需要從存量和增量兩個方面進行。

存量調(diào)整是基礎，它是針對過去融資行為及其形成結(jié)果進行的處理；增量是存量形成的前提。融資活動在增量方面的規(guī)范性和規(guī)律性，則是醫(yī)院融資機制形成的關鍵。存量調(diào)整面臨的首要問題是國有醫(yī)院資產(chǎn)負債率過高。我國上世紀80年代中期開始實行固定資產(chǎn)投資由財政撥款改為銀行貸款，即所謂的“撥改貸”，從1998年開始銀行統(tǒng)管流動資金。這一改革的初衷是國家試圖通過銀企債務關系來硬化對企業(yè)的約束。但實踐結(jié)果卻事與愿違，由于銀行體制本身的嚴重缺陷，借貸雙方因產(chǎn)權不清而形成信貸軟約束。盡管1993年以來國家出臺了一系列貸款約束規(guī)則，但負債增長速度仍遠遠超過資本增長速度。

醫(yī)院與銀行關系不順、不清，他們之間不僅僅是債務關系，而且存在著在這種關系表面掩蓋下的所有者與經(jīng)營者關系。而且，銀行還承擔有政府的職能，醫(yī)院依附于銀行，銀行貸款并非遵循安全性、流動性和盈利性三原則。有時不僅不遵循，反而相背，在醫(yī)院嚴重虧損或停產(chǎn)、半停產(chǎn)而不能破產(chǎn)的情況下。銀行仍不得不發(fā)放違背市場規(guī)則的貸款。因此，當國有銀行實行商業(yè)化改革時，國有醫(yī)院高負債率問題，已經(jīng)造成了國有商業(yè)銀行的不良資產(chǎn)問題，同時也加重了醫(yī)院的支出負擔。為了減輕企業(yè)利息支出負擔，1996年以來中央銀行先后七次降息，但醫(yī)院減負效果并不明顯。其實，醫(yī)院利息支出高，不是利率水平高引致，而是貸款數(shù)額大形成，而效率不高情況下的高負債形成。是典型的計劃分配結(jié)果。降低利率不僅沒有減輕醫(yī)院利息負擔。相反，降低利率有可能進一步刺激貸款需求，國家不得不進一步強化行政干預手段，在降低利率的同時，仍輔以貸款規(guī)模限制。抑制貸款需求。

問題的關鍵在于，國有醫(yī)院貸款是計劃分配結(jié)果，而非市場引導的資源配置，因此。貸款數(shù)量并非醫(yī)院所能左右。由于貸款數(shù)額過多造成高負債率，從而加重了醫(yī)院的負擔。

公司融資理論認為，增加負債可以取得財務杠桿收益。由于醫(yī)院支付的債務利息可以計入成本而免交醫(yī)院所得稅，債權資本成本低于股權資本成本，因此，資產(chǎn)負債率似乎越高越好。因為負債率提高時，醫(yī)院價值會增加，但負債比率上升到一定程度之后再上升時。醫(yī)院價值因破產(chǎn)風險和代理成本的增加反而會下降。這樣，由于醫(yī)院負債率增高會令醫(yī)院價值增加，同時也會引起醫(yī)院破產(chǎn)風險和代理成本上升而使醫(yī)院價值下降。當兩者引起的醫(yī)院價值變動額在邊際上相等時，醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)最優(yōu)，負債率最佳。

上述討論有一個先決條件，就是醫(yī)院必須要用較高的利潤率來彌補負債經(jīng)營帶來的風險，醫(yī)院的盈利能力(凈資產(chǎn)收益率)只有超過銀行貸款的資本成本時，醫(yī)院負債經(jīng)營所體現(xiàn)的財務杠桿效應才是正效應。否則為負效應。也就是說，只要一個醫(yī)院運行良好，盈利能力強，負債再高也是可以良好轉(zhuǎn)移的。從這一角度分析，負債率高低只是說明了醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)，而不能以此作為衡量醫(yī)院負擔高低的標準。我國理論界有代表性的觀點認為，造成醫(yī)院經(jīng)營困難的原因是過高的負債率造成的，這是值得商榷的。

我國近幾年致力于國有醫(yī)院資產(chǎn)負債率降低的研究，采取了相應的措施。但高負債率是由于體制原因形成。必然應從體制上解決這一問題，因此，高負債率治理過程。不只是醫(yī)院負債多少的量的治理過程，而是醫(yī)院融資渠道、融資方式等選擇和形成的過程，需要綜合配套措施才能解決。因為體制不改變。醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不改變，降低了的資產(chǎn)自債率還會再提高。

計劃分配資本的體制引致國有醫(yī)院高負債率，改革正是應從體制入手，改變國家計劃分配資本從而決定醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)的做法，形成醫(yī)院在市場條件作用下自主決定融資結(jié)構(gòu)的體制。

三、調(diào)整融資結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化

現(xiàn)代公司融資理論認為，融資機制的形成，表面上是融資形式的選擇，實際上是醫(yī)院合理確定融資結(jié)構(gòu)。實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化的過程。所有這些，都是由融資工具本身的特征、融資成本和融資風險決定的。

融資方式的選擇，是醫(yī)院融資機制的重要內(nèi)容。融資方式多種多樣，按照不同標準，可以劃分為內(nèi)源融資和外源融資、直接融資和間接融資、股票融資和債券融資等。

醫(yī)院融資是一個隨經(jīng)濟發(fā)展由內(nèi)源融資到外源融資再到內(nèi)源融資的變替變遷的過程。一個新的醫(yī)院建立，主要應依靠內(nèi)源融資。當醫(yī)院得以生存并發(fā)展到一定水平時，利用外源融資可以擴大規(guī)模，提高競爭能力。當醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模達到一定程度時，醫(yī)院往往會從融資成本的比較中選擇一種更高層次的內(nèi)源融資方式。實際上，就內(nèi)源融資和外源融資關系來說。內(nèi)源融資是最基本的融資方式，沒有內(nèi)源融資，也就無法進行外源融資。

內(nèi)源融資獲得權益資本，醫(yī)院之所以可以外源融資，首先取決于醫(yī)院內(nèi)源融資的規(guī)模和比重。內(nèi)源融資規(guī)模大，才能吸引更多的投資者投資，同樣的，也才能獲得借入資本。從融資原理分析，醫(yī)院負債經(jīng)營，首先是醫(yī)院自有資本賣力的體現(xiàn)，自有資本為醫(yī)院自債融資提供了信譽保證。而且。經(jīng)濟效益好的醫(yī)院。投資回報率高，股東收益好，更應注重內(nèi)源融資。與發(fā)達經(jīng)濟國家不同的是，我國醫(yī)院主要依賴于外源融資，內(nèi)源融資比例很低，這說明：(1)體制決定了醫(yī)院對銀行貸款的依賴性；(2)醫(yī)院缺乏自我積累的動力和約束力。

直接融資和間接融資方式的選擇，是外源融資決策面臨的一個主要問題。我國改革開放以前，醫(yī)院只允許間接融資，而否定直接融資。實際上，能否直接融資，主要是取決于國民收入分配制度和醫(yī)院制度改革。1952～1978年，我國采取的是低收入分配加社會福利的政策。低收入集中分配的政策，造成了積累主體單一化，直接融資是經(jīng)濟體制改革、國民經(jīng)濟分配結(jié)構(gòu)變化后才出現(xiàn)和可以利用的。

直接融資和間接融資的選擇。還與一個國家的資本市場發(fā)育和金融體制有密切關系。目前。直接融資和間接融資究竟以誰為主，主要有兩種模式：一種是以英美為代表的以證券融資方式(直接融資)為主的模式；另一種是以日德為代表的以銀行融資方式(間接融資)為主的模式。由于英美是典型的自由主義的市場經(jīng)濟國家，資本市場十分發(fā)達，醫(yī)院行為完全是在市場引導下進行。在美國，曾任美國金融學會會長的著名學者梅耶斯提出的優(yōu)序融資理論得以實證，醫(yī)院融資的選擇，先依靠內(nèi)源融資，然后才外源融資。

日德模式的特征是：間接融資為主，銀行在金融體系中居主導地位，產(chǎn)融結(jié)合。資本市場發(fā)展受到抑制。日本的銀企關系有著特定的制度安排。即主銀行制度。主銀行是指對于某醫(yī)院來說在資本籌措和運用方面容量最大的銀行。德國實行主持銀行制度，特征與日本主銀行制度相似。其存在背景都是資本市場不發(fā)達，產(chǎn)權制約較弱，銀行在金融體制和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中扮演重要角色。

上述分析說明，試圖確定一個所謂的以直接融資為主的模式還是以間接融資為主的模式。似乎沒有必要。典型的市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)構(gòu)成中，直接融資和間接融資比例是一個隨機變量，根據(jù)直接融資和間接融資條件，成本和效率的變化，由醫(yī)院自身決定。我國長時期形成了醫(yī)院對財政的依附關系。盡管我國不可能達到美英那樣直接融資比例，也很難確定最佳的融資比例，但提高直接融資比重是必然的。發(fā)展股票、債券等直接融資形式，改善醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)。將是我國醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)方面的方向性選擇。

四、醫(yī)院融資機制形成的措施建議

1 體制決定政策。通過經(jīng)濟體制改革。創(chuàng)造有效的市場經(jīng)濟環(huán)境，在此基礎上。醫(yī)院財務政策決定醫(yī)院融資方式、融資結(jié)構(gòu)。

2 醫(yī)院融資機制的形成，依賴于國有醫(yī)療體制的改革和制度創(chuàng)新。通過建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，形成合理法人治理結(jié)構(gòu)，使融資活動融于醫(yī)院產(chǎn)權運營和變革中。

3 只有當資本的使用者使用任何資本都必須支付其真實的社會成本，從而不存在免費成本時，醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)選擇才有意義。

4 醫(yī)院根據(jù)收益與風險，自主選擇融資方式，合理確定融資結(jié)構(gòu)，以資本成本最低實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化，是醫(yī)院融資機制形成的標志。

(責編：小 青)