朱偉成

摘要目的：探討肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位與肱骨外上髁炎的鑒別。觀察手法治療的療效。方法：作者自2005—2007年臨床中收集整理了被誤診為肱骨外上髁炎的肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位病歷21例，其中，女13例，男8例，年齡18～48歲，平均年齡33歲，病程3個(gè)月～2年，根據(jù)壓痛部位不同分為：肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)型13例；肱橈關(guān)節(jié)背側(cè)型8例。采用分類(lèi)定位整復(fù)推拿的方法治療觀察療效。結(jié)果：經(jīng)過(guò)5～7次，隔日1次治療。痊愈18例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效O例．有效率100％。結(jié)論：肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位易被誤診為肱骨外上髁炎，應(yīng)該引起臨床工作者的注意。正確的采用分類(lèi)定位、整復(fù)推拿的方法能夠達(dá)到治療的目的。

關(guān)鍵詞肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位誤診肱骨外上髁炎分析

肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位是肱橈關(guān)節(jié)的肱骨小頭從橈骨上方的關(guān)節(jié)凹中橫向前后滑出，橈骨頭相對(duì)于肱骨小頭來(lái)說(shuō)向肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)和背側(cè)的微移位。肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在對(duì)抗外力的情況下，在前臂突然向外旋轉(zhuǎn)引起橈骨頭向肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)微錯(cuò)位；在前臂突然向內(nèi)旋轉(zhuǎn)引起橈骨頭向肱橈關(guān)節(jié)背側(cè)微錯(cuò)位；造成肱橈關(guān)節(jié)處的疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)疼痛，提重物無(wú)力疼痛，擰毛巾時(shí)疼痛加劇一系列癥狀為特征，容易和肱骨外上髁炎相混淆，臨床報(bào)道不多。術(shù)者在多年的臨床工作中共見(jiàn)到這種病例21例均被誤診為肱骨外上髁炎，都經(jīng)過(guò)多種方法治療后無(wú)效的情況下來(lái)我處咨詢(xún)治療，經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查最終自行命名糾正診斷為肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位，運(yùn)用分類(lèi)定位、整復(fù)推拿的方法治療，獲得明顯療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1一般資料

年齡28～47歲，患者女13例，18～48歲；男8例，33～46歲；病程3個(gè)月～2年。其中育齡婦女9例，司機(jī)4例，船員2例，記者2例，教師3例，學(xué)生1例。病史回顧有明顯的勞作史者19例，其余病因不詳。上述患者都經(jīng)過(guò)針灸、局部封閉、藥物外服帖、小針刀等諸多治療方法中的1～2種以上方法治療過(guò)均未見(jiàn)明顯療效。

本病臨床表現(xiàn)為患者自述有患側(cè)肱橈關(guān)節(jié)部位的疼痛或酸痛，前臂旋轉(zhuǎn)疼痛，提抱重物不能，倒開(kāi)水、擰毛巾時(shí)疼痛加劇。查體：皮膚無(wú)明顯紅腫，肱橈關(guān)節(jié)的發(fā)病部位有明顯壓痛?？擅黠@觸及淺層橈側(cè)屈腕肌和橈側(cè)環(huán)狀狀韌帶緊張，對(duì)深層水腫的橈神經(jīng)施壓時(shí)酸痛可沿前臂橈側(cè)向遠(yuǎn)段放射。x線顯示均未見(jiàn)明顯異常。

2分型與治療

2．1分型根據(jù)壓痛部位不同分為：肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)型、肱橈關(guān)節(jié)背側(cè)型。

2．1．1肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)型：肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在對(duì)抗外力的情況下前臂突然向外旋轉(zhuǎn)引起橈骨頭向肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)微錯(cuò)位；周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生改變而引起的壓痛點(diǎn)在肱橈關(guān)節(jié)的掌側(cè)橈骨頭處。在此處由背側(cè)向掌側(cè)作垂直按壓疼痛明顯，該型13例。

2．1．2肱橈關(guān)節(jié)背側(cè)型：肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在對(duì)抗外力的情況下前臂突然向內(nèi)旋轉(zhuǎn)引起橈骨頭向肱橈關(guān)節(jié)背側(cè)微錯(cuò)位；周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生改變而引起的壓痛點(diǎn)在肱橈關(guān)節(jié)的背側(cè)橈骨頭處。肘關(guān)節(jié)過(guò)伸的情況下在此處由背側(cè)向掌側(cè)作垂直按壓疼痛明顯，該型8例。

2．2治療方法采用分類(lèi)定位、整復(fù)推拿的方法．用不同的手法作用于不同類(lèi)型的患者病變部位來(lái)治療。

2．2．1操作：肘關(guān)節(jié)過(guò)伸情況下先用按揉法和揉撥法松解關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織后雙手抱緊于前臂肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)端，按不同類(lèi)型分別用雙手拇指按壓肱橈關(guān)節(jié)的橈骨頭掌側(cè)、背側(cè)關(guān)節(jié)處，用力向遠(yuǎn)端牽引3～5分鐘后過(guò)伸肘關(guān)節(jié)，不同的部位的錯(cuò)位類(lèi)型采用不同方向的作用力操作。拇指用力向肱骨小頭方向垂直擠壓橈骨頭2～3次，感覺(jué)微錯(cuò)位糾正后左手拇指繼續(xù)留原處右手握其前臂，作向內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)屈肘后再用放松手法結(jié)束治療。

2．2．2療程：5～7次為1個(gè)療程，隔日1次，治療期間停用一切其他治療手段。所有病例均采用推拿手法治療。

2．2．3注意：病程長(zhǎng)達(dá)1年以上的患者在手法診復(fù)后第二天可出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹的表現(xiàn)屬于正常。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》之肱骨外上髁炎療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈為疼痛壓痛消失，提抱重物無(wú)疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)為疼痛癥狀減輕，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)改善；無(wú)效為癥狀體征無(wú)明顯改善。

4治療結(jié)果

4．1治療次數(shù)最短3次。最長(zhǎng)療程7次可治療痊愈。

4．2結(jié)果治愈18例，占85.7％；好轉(zhuǎn)3例，占14.3％：無(wú)效0例，總有效率100％。

5討論

5．1肱橈關(guān)節(jié)構(gòu)成肘關(guān)節(jié)是一個(gè)三關(guān)節(jié)復(fù)合體，肱橈關(guān)節(jié)是肘關(guān)節(jié)的一部分。由橈骨頭關(guān)節(jié)凹和肱骨小頭通過(guò)關(guān)節(jié)囊的橈側(cè)副韌帶。橈骨環(huán)狀韌帶包繞，橈骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面連于尺骨橈切跡前緣起到固定連接構(gòu)成。

肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位是肱橈關(guān)節(jié)的肱骨小頭從橈骨上方的關(guān)節(jié)凹中橫向前后滑出，橈骨頭相對(duì)于肱骨小頭來(lái)說(shuō)向肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)和背側(cè)的微錯(cuò)位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)受到撞擊或提拿重物時(shí)在對(duì)抗外力的情況下，前臂突然向外旋轉(zhuǎn)引起橈骨頭向肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)微錯(cuò)位；前臂突然向內(nèi)旋轉(zhuǎn)引起橈骨頭向肱橈關(guān)節(jié)背側(cè)微錯(cuò)位；造成肱橈關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的改變而出現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)處疼痛、壓痛。臨床表現(xiàn)為肱橈關(guān)節(jié)處的疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)疼痛，提重物無(wú)力疼痛，擰毛巾時(shí)疼痛加劇一系列癥狀為特征。根據(jù)力學(xué)原理在前臂內(nèi)旋動(dòng)作過(guò)猛。橈骨小頭向背側(cè)的微錯(cuò)位；前臂旋外動(dòng)作過(guò)猛，橈骨小頭向掌側(cè)的微錯(cuò)位。而出現(xiàn)橈側(cè)副韌帶、橈側(cè)環(huán)狀韌帶和淺層橈側(cè)屈腕肌緊張并橈神經(jīng)受壓水腫，施壓酸痛明顯向前臂遠(yuǎn)端放散，受牽拉后出現(xiàn)相應(yīng)的不同部位的痛點(diǎn)。

5．2診斷與鑒別診斷

5．2．1肱骨外上踝炎又稱(chēng)肱骨外髁證候群、肱骨外髁骨膜炎、肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)滑囊炎、網(wǎng)球肘等。肱骨外上髁部是前臂伸肌群的起點(diǎn)，由于肘、腕反復(fù)用力長(zhǎng)期勞累或用力過(guò)猛過(guò)久，使前臂伸肌總腱在肱骨外上髁附著點(diǎn)處，受到反復(fù)的牽拉刺激造成該部組織部分撕裂、出血、扭傷而產(chǎn)生的慢性無(wú)菌性炎癥。有時(shí)還可以導(dǎo)致微血管神經(jīng)束絞窄及橈神經(jīng)關(guān)節(jié)支的神經(jīng)炎等。

肱骨外上髁炎主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外上部疼痛，有時(shí)疼痛會(huì)向前臂外側(cè)放射；可伴有前臂橈側(cè)伸腕肌緊張．酸痛,Mill實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。病情較嚴(yán)重者，可反復(fù)發(fā)作，疼痛為持續(xù)性，致使全身無(wú)力，甚至持物掉落。

x線診斷：x線檢查有時(shí)可見(jiàn)鈣化陰影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應(yīng)等。

5．2．2肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位肱橈關(guān)節(jié)的肱骨小頭從橈骨上方的關(guān)節(jié)凹中橫向前后滑出，橈骨頭相對(duì)于肱骨小頭來(lái)說(shuō)向肱橈關(guān)節(jié)掌側(cè)和背側(cè)的微錯(cuò)位。大部分病歷都有肘關(guān)節(jié)外傷史因前臂突然向內(nèi)或外旋轉(zhuǎn)過(guò)猛引起橈骨頭向掌側(cè)或背側(cè)的橫向微錯(cuò)位，而造成橈側(cè)副韌帶、橈側(cè)環(huán)狀韌帶和淺層橈側(cè)屈腕肌受到撕拉并橈神經(jīng)的受壓水腫。臨床表現(xiàn)為：肱橈關(guān)節(jié)處的疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)疼痛，提重物無(wú)力疼痛，擰毛巾時(shí)疼痛加劇。查體：皮膚無(wú)明顯紅腫，肱橈關(guān)節(jié)的發(fā)病部位有明顯壓痛，可明顯觸及淺層橈側(cè)屈腕肌和橈側(cè)環(huán)狀韌帶緊張，深層的橈神經(jīng)施壓時(shí)酸痛可沿前臂橈側(cè)向遠(yuǎn)段放射，容易和肱骨外上髁炎相混淆。

5．2．3造成肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位與肱骨外上髁炎相混淆的原因是：病痛部位相近，現(xiàn)有教科書(shū)上沒(méi)有關(guān)于肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位這一病名的記載，對(duì)于這一部位損傷后出現(xiàn)的疼痛，及其相近臨床癥狀有肱骨外上髁炎和肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎這兩種診斷。我們認(rèn)為根據(jù)關(guān)節(jié)損傷的解剖結(jié)構(gòu)判斷，本病是由于肘關(guān)節(jié)在受累后因猛烈過(guò)伸和旋轉(zhuǎn)所致。

5．3關(guān)于推拿手法治療經(jīng)過(guò)我們臨床診療經(jīng)驗(yàn)得出：應(yīng)該通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和詳細(xì)的局部體格檢查明確診斷是取得療效的關(guān)鍵所在，肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位。屬于推拿中運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)損傷范疇，固定的痛點(diǎn)即為發(fā)病部位，明確診斷后，關(guān)節(jié)微錯(cuò)位應(yīng)先得到整復(fù)，通過(guò)定位放松手法后經(jīng)牽引整復(fù)。手法作用點(diǎn)作用力方向要準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)不同類(lèi)型的錯(cuò)位，手法作用點(diǎn)，作用力方向有明顯的區(qū)別，手法總的要求是力求達(dá)到糾正錯(cuò)位，使用正當(dāng)手法整復(fù)后關(guān)節(jié)處壓痛明顯消失。解除韌帶牽拉緊張。消除疼痛使肢體生理功能得以恢復(fù)。