劉立志

關(guān)鍵詞吞咽障礙按摩治療穴位康復(fù)訓(xùn)練

吞咽障礙作為腦卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于攝食不當(dāng)，很容易導(dǎo)致誤吸性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者因?yàn)橹舷⑽＜吧?，是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為40％，目前暫無(wú)顯效藥物治療，該病屬于中醫(yī)“喉痹”范疇，筆者采用穴位按摩配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)30例因腦卒中并發(fā)的假性球麻痹致吞咽障礙的住院病人進(jìn)行治療，同時(shí)選擇22例僅予鼻飼者進(jìn)行對(duì)照，觀察其療效。

1臨床資料及方法

1．1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)第三次修訂的《各類腦血管病診斷與要點(diǎn)》，全部位CT或MR確診的腦出血，腦梗塞并發(fā)吞咽障礙者；(2)發(fā)病半年以內(nèi)符合中醫(yī)中經(jīng)絡(luò)者；(3)年齡在79歲以下，15歲以上者；(4)排除全身狀態(tài)不佳，患者有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病及嚴(yán)重癡呆拒絕或無(wú)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)及要求者。

1．2一般資料患者于2005年4月1日至2006年3月31日在我科住院并合并中重度吞咽障礙的腦卒中患者52例。隨機(jī)分為二組，治療組30例，男17例，女13例；年齡55～76歲，平均年齡62.7歲；首次發(fā)病17例，2次發(fā)病13例。對(duì)照組22例，男12例，女10例；年齡53～79歲，平均61.8歲。

1．3方法(1)穴位按摩：治療組于患者生命體征穩(wěn)定48小時(shí)后即開(kāi)始治療，主要選翳風(fēng)、廉泉、天突三穴，每穴按摩3-5分鐘后，翳風(fēng)向咽喉方向、廉泉向舌根部方向、天突斜向內(nèi)下方，沿胸骨柄與氣管前方之間方向，以較大力點(diǎn)按5～10下，以分別出現(xiàn)咽喉麻脹、舌根麻脹及吞咽動(dòng)作為佳。每日2次，10日為1個(gè)療程。(2)康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練可分為不用食物，針對(duì)功能障礙的間接訓(xùn)練(基礎(chǔ)訓(xùn)練)；使用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。間接訓(xùn)練如：A.口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(口唇閉鎖、下頜開(kāi)張、舌部運(yùn)動(dòng))；B.頸部放松；C.寒冷刺激法；D.構(gòu)音訓(xùn)練；E.呼吸訓(xùn)練；F.咳嗽訓(xùn)練；G.門(mén)德?tīng)査墒址?；H.吞咽模式訓(xùn)練等。直接訓(xùn)練如：根據(jù)病人具體情況調(diào)整，A.食物形態(tài)；B.攝食姿勢(shì)；C.選用餐具；D.一口量；E.定速；F.吞咽的意識(shí)化；G.攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法；H.咽部殘留食塊去除法(空吞咽、交替吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽)。以上訓(xùn)練方法根據(jù)病人病情辨證選用。對(duì)照組只行鼻飼治療，兩組患者均用改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物。

2結(jié)果

2．1吞咽障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：在安慰中可以少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)；3分：一、二種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；4分：三種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分：除特別難吞咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；6分：可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；7分：有正常攝食吞咽能力。

2．2兩組治療前后吞咽功能對(duì)比治療組治療前(2.78±1.19)分，治療后(4.79±1.27)分；對(duì)照組治療前(2.69±1.12)分，治療后(2.98±1.33)分。兩組治療前比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，治療后差異顯著(P＜0.01)治療組明顯好于對(duì)照組。

3討論

腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙主要表現(xiàn)在隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下，吞咽障礙多發(fā)于口腔期(口腔-咽入口處，隨意運(yùn)動(dòng))，咽期(口腔-食管入口，反射運(yùn)動(dòng)1。其癥在咽、病位在腦，故本文所取三穴，位于頸頂部，直接或間接聯(lián)系于腦部及咽喉，按揉、點(diǎn)壓可通腦活絡(luò)，利咽開(kāi)竅。從西醫(yī)方面來(lái)說(shuō)，刺激局部穴位對(duì)舌咽迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的球麻痹，具有興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，可加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建。同時(shí)配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，或抑制異常的反射，從而形成新的傳導(dǎo)通路，以新的方式代償失去的功能，使病人進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，同時(shí)訓(xùn)練時(shí)選擇有代償作用又安全的體位，從而可以避免誤吸。

坐位可使位于口腔、咽部、喉部的肌肉進(jìn)行協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，利于吞咽，故在吞咽功能評(píng)價(jià)方面上是必不可少的。因此，只要患者能確保坐位姿勢(shì)，無(wú)語(yǔ)言理解障礙，就應(yīng)及早進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)患者的康復(fù)具有重要臨床意義。

另外，治療組4例痊愈患者均為第一次腦卒中發(fā)病，3例無(wú)效者均為第二次腦卒中。并發(fā)現(xiàn)腦干病變引起的吞咽障礙一般癥狀重、舌肌萎縮或有肌束震顫，康復(fù)效果差，內(nèi)囊及以上病變引起的吞咽障礙以單側(cè)為多見(jiàn)，康復(fù)效果好。這說(shuō)明吞咽障礙的康復(fù)療效與腦卒中是否復(fù)發(fā)及病灶部位有關(guān)，由此提示預(yù)防康復(fù)中的重要性。