天津把新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門移交社保部門經(jīng)辦，是現(xiàn)實的選擇，客觀上對醫(yī)改提出了新的要求

新年伊始，在天津市衛(wèi)生部門和社保部門之間，一場重要的工作移交正在謹慎低調(diào)地進行。

被移交的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）的管理和經(jīng)辦職能。自2003年國務院啟動新農(nóng)合試點以來，在全國范圍內(nèi)，這一職能一直由衛(wèi)生部門負責，天津市亦不例外。

2007年末，天津市政府正式做出決定，將本市12個涉農(nóng)區(qū)縣的“新農(nóng)合“工作全部移交至社保部門。區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)亦“人隨事走”。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，目前，天津市勞動和社會保障局已經(jīng)就此進行調(diào)研，并草擬了一份移交方案。但與相關(guān)部門之間全面協(xié)商尚未展開，移交辦法的最終確定仍需時日。

根據(jù)天津市政府的計劃，移交應于今年6月前后完成。屆時，這將是全國首次在省級行政區(qū)全范圍內(nèi)劃轉(zhuǎn)此項工作。

統(tǒng)合三項制度

2007年，國務院做出啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的決定。由此，中國形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三套醫(yī)療保障體系并存的格局。

這三套體系覆蓋不同的人群，分別由兩個部門管理和經(jīng)辦——勞動和社會保障部門負責城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，衛(wèi)生部門負責“新農(nóng)合”。因此，如果天津市的“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門向社保部門移交，則意味著天津的三套體系全部由社保部門統(tǒng)一管理。

對于天津市政府而言，這不僅僅是政府職能的簡單移交，亦是盡可能拉平三套制度之間差異的重要步驟。

2007年8月，天津市通過了《關(guān)于推進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略加快社會主義新農(nóng)村建設的實施意見》，提出要在五年內(nèi)實現(xiàn)天津農(nóng)村成為全國城鄉(xiāng)一體化發(fā)展示范區(qū)的目標。其中很重要的一個措施，就是“到2011年，基本建立城鄉(xiāng)一體的社會保障體系，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

事實上，就醫(yī)療保障而言，三套制度分別建立后，已基本覆蓋了城鄉(xiāng)大部分居民。截至2007年6月，天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保349.8萬人；“新農(nóng)合”參保325萬人；預計2008年1月啟動的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保目標人群177萬人。三項制度可覆蓋全市戶籍人口的84.7％。其中，“新農(nóng)合”的發(fā)展十分迅速，到今年1月22日，“新農(nóng)合”的參合率增至97.6％，參合人數(shù)達357萬人。

但是，由于天津城市化節(jié)奏加快，居民身份的變化導致了三項制度之間參?；騾⒑下实南L。例如，農(nóng)村失地農(nóng)民轉(zhuǎn)為非農(nóng)戶口，就要加入城鎮(zhèn)職工或者居民醫(yī)保，這就影響了“新農(nóng)合”的參合率；“新農(nóng)合”以家庭為單位參保，而家在農(nóng)村的青年學生離鄉(xiāng)上學后，也一定程度上影響了參合率。

更重要的是，三項制度之間存在相當明顯的待遇差別，這也構(gòu)成了“一體化”戰(zhàn)略的一大障礙。

從籌資水平看，2006年，天津職工醫(yī)保人均籌資額高達1514元；而居民醫(yī)保中，兒童學生人均籌資額為100元，其他非從業(yè)人員560元；“新農(nóng)合”籌資額最低線今年調(diào)高至130元，部分區(qū)縣可達到200元上下。后二者，政府還根據(jù)不同情況給予財政補貼。

相應的報銷待遇自然也十分懸殊。一般而言，支付比例最高的職工醫(yī)保平均可達70％－80％；居民醫(yī)保支付比例次之，約為40％－50％；“新農(nóng)合”支付比例最低，一般僅在20％－30％左右。醫(yī)療費用支付金額，職工醫(yī)保最高可達20萬元，其他兩項制度則為4萬元至8萬元不等。

天津市衛(wèi)生局社區(qū)處處長黃金虎介紹，根據(jù)政府的設想，今后三年內(nèi)，天津?qū)⒅鸩教岣摺靶罗r(nóng)合”的籌資規(guī)模和待遇水平，盡可能向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？繑n。而三套醫(yī)保制度全部歸口社保部門，將更加便于管理。

現(xiàn)實選擇

人員和經(jīng)費的約束，則是推動天津市向社保部門移交“新農(nóng)合”的直接原因。

天津市自2004年起，在北辰、大港、東麗、靜海等四個區(qū)縣展開“新農(nóng)合”試點，草創(chuàng)期條件十分艱苦。天津市要求自市至區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，層層設立合作醫(yī)療辦公室，設置專門的管理和經(jīng)辦人員。然而，當時的試點區(qū)縣并無專門的辦公經(jīng)費，區(qū)縣至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作醫(yī)療辦公室也沒有在編的專職人員。

后來，大部分區(qū)縣雖批準二至三名人員編制，人數(shù)也相對有限，各區(qū)縣仍需設置一定數(shù)量的兼職人員才能完成工作任務。辦公經(jīng)費原則上由區(qū)縣衛(wèi)生局墊付，但當年四個區(qū)縣均未能實現(xiàn)墊付，且僅有兩區(qū)縣財政分別一次性給予10萬元和20萬元的開辦經(jīng)費。至2005年進一步擴大試點時，仍有個別區(qū)縣未能落實辦公經(jīng)費。區(qū)縣尚且如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級經(jīng)費更顯缺乏。

天津市新型合作醫(yī)療專家組根據(jù)測算曾提出建議，應完善合作醫(yī)療管理體系，建立長效的工作機制。具體而言，專家組建議進一步充實區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)人員，可在20萬農(nóng)業(yè)人口以下區(qū)縣定編五人；超過20萬人口的，每增加10萬人增加一名編制；同時專家組還建議明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)的地位，規(guī)定其屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府下設部門，設專人負責新農(nóng)合的日常管理工作。

專家組還建議，應落實區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)的辦公用房，把人員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費納入財政預算，增撥專項投入以配備網(wǎng)絡管理的必要設備和交通工具，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費由同級財政解決。

不過，記者了解到，目前天津全市“新農(nóng)合”管理和經(jīng)辦人員總計1000人左右，多數(shù)都是些兼職人員。個別區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)仍未定編，已定編區(qū)縣編制人數(shù)和辦公經(jīng)費也缺乏統(tǒng)一標準。相對于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保更為系統(tǒng)化的管理，“新農(nóng)合”難免顯得有些簡陋。如“新農(nóng)合”很大程度上采用人工結(jié)算報銷，工作量十分龐大，報銷周期較長，這也為“新農(nóng)合”制度運行的穩(wěn)定性埋下隱患。

天津市衛(wèi)生局一工作人員坦言，對于“新農(nóng)合”制度的良性運轉(zhuǎn)，人員和經(jīng)費的保證十分關(guān)鍵。據(jù)了解，2007年，天津市衛(wèi)生部門向有關(guān)機構(gòu)申請了200個編制，同期，社保部門則申請了1000個編制。

然而，人員編制不可能大幅增加。事實上，不僅天津，在全國范圍內(nèi)，“新農(nóng)合”的編制問題也相當普遍。對此，中編辦與衛(wèi)生部、財政部已共同起草了有關(guān)文件的草案，對市縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的編制配比作出規(guī)定。文件尚需反復征求意見以便最終定稿，但原則上高層決策者要求“不要突破上屆政府的編制”。

考慮到天津市社保部門現(xiàn)有的人員和比較成熟的軟硬件配置，“新農(nóng)合”的劃轉(zhuǎn)遂成為現(xiàn)實的選擇。

統(tǒng)籌瓶頸

在人員和經(jīng)費相對匱乏的條件下，“新農(nóng)合”的宣傳發(fā)動、資金籌集、農(nóng)民補償?shù)裙ぷ?，很大程度上有賴于鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層完成。

對于資金的管理，天津市各區(qū)縣大多數(shù)選擇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌，最近才開始逐步向區(qū)縣統(tǒng)籌過渡。當?shù)貙＜曳治?，不少區(qū)縣傾向于鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌，很大程度上是因為一旦升級為區(qū)縣統(tǒng)籌，工作量增加，現(xiàn)有人力不敷使用，增加編制又有困難；鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌則可以調(diào)動基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的積極性，也便于督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔更多的責任。

由是，各區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦模式、籌資結(jié)構(gòu)、基金管理甚至農(nóng)民受益方式等方面，不可避免地衍生出多種形式。

12個涉農(nóng)區(qū)縣僅運行模式就分五種。一種是區(qū)縣農(nóng)合辦經(jīng)辦，如大港區(qū)；一種是由勞動部門下屬的醫(yī)保局經(jīng)辦，如塘沽區(qū)；寶坻、武清、薊縣等地則委托給保險公司代為管理；此外，還有部分區(qū)縣農(nóng)合辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)共同經(jīng)辦，或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦、區(qū)農(nóng)合辦進行監(jiān)管。多種運行模式并存，有礙于建立統(tǒng)一規(guī)范的管理模式，亦增添了大量監(jiān)管成本。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資結(jié)構(gòu)也不盡相同。有的區(qū)縣個人籌資比例高達50％，有的區(qū)縣則為20％左右。不同區(qū)縣之間農(nóng)民負擔不均衡。半數(shù)以上的區(qū)縣存在村集體替農(nóng)民墊交或部分墊交參合費的情況。對此，天津市“新農(nóng)合”專家組組長焦恩貴表示，農(nóng)民交錢很少或根本不交錢就參加合作醫(yī)療，不利于幫助其樹立互助共濟意識；合作醫(yī)療的“公費醫(yī)療”化，未來有可能影響制度的效率，應作出相應的統(tǒng)一安排。

不同區(qū)縣資金管理模式更不統(tǒng)一。有的區(qū)縣放在銀行專戶，有的放在財政專戶；有的由衛(wèi)生部門負責審核與支付，有的由財政部門負責支付、衛(wèi)生部門進行審核。有的區(qū)縣合作醫(yī)療資金尚未單獨立戶，與其他資金并賬管理，收支不夠透明公開，各地風險金的提取和使用尚未形成統(tǒng)一的制度，也很難嚴格執(zhí)行。由于資金賬目不統(tǒng)一，科目設置不規(guī)范，也沒有建立合作醫(yī)療資金管理違規(guī)違紀行為的處罰制度，資金安全存在隱患；且資金報銷審批分散，執(zhí)行補償政策的公平性也受到挑戰(zhàn)。

全市“新農(nóng)合”對農(nóng)民的基本補償制度亦存在極大差異。不但封頂線和起付線有別，根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)生金額分段補償?shù)谋壤膊幌嗤?。在農(nóng)民交費標準接近的情況下，區(qū)縣之間較大的補償差異，不同程度影響著農(nóng)民的參合積極性。

更重要的是，由于統(tǒng)籌層次低，各區(qū)縣參保人群規(guī)模不一，部分區(qū)縣統(tǒng)籌人群僅4萬－6萬人，人口規(guī)模低于30萬人的區(qū)縣有六個，資金盤子小，余缺難以調(diào)劑，容易發(fā)生超支，抗風險能力低。

與此相對，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保實行全市統(tǒng)籌，報銷待遇均等，基金規(guī)模較大，抗風險能力強；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保資金統(tǒng)一管理，封閉運行，管理相對較為規(guī)范。這也是向社保部門劃轉(zhuǎn)新農(nóng)合的主要原因之一。

故此，“新農(nóng)合”劃轉(zhuǎn)后，利用社保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)有的條件盡快提高“新農(nóng)合”的統(tǒng)籌層次，便成為當務之急。

醫(yī)改新課題

向社保部門移交“新農(nóng)合”并非天津的創(chuàng)舉。

早在2006年7月，成都市就同時將“新農(nóng)合”和少兒住院互助金工作由衛(wèi)生部門全部劃轉(zhuǎn)至勞動保障部門；次年6月，成都市成立醫(yī)療保險管理局，統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒住院互助金等各類醫(yī)療保險。

今年1月1日起，杭州市也將包括“新農(nóng)合”在內(nèi)的醫(yī)療保障業(yè)務，劃歸勞動和社會保障部門統(tǒng)一管理經(jīng)辦。據(jù)了解，福建省也有意在個別市展開試點。

這一系列“新農(nóng)合”的移交，均以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、簡并資源為取向?！拔覀兏杏X這是勢在必行的?！碧旖蚴小靶罗r(nóng)合”專家組組長焦恩貴說。

天津市衛(wèi)生部門對此項職能調(diào)整表示支持?！皬母星樯蟻碇v有些惋惜，但從未來的趨勢來講，我們非常贊成市政府的決定，也會積極配合社保部門的工作?！碧旖蚴行l(wèi)生局一位工作人員說。而社保部門的態(tài)度則極為謹慎，不愿對此發(fā)表意見。

從另一個角度觀察，這種制度安排，客觀上完全剝離了衛(wèi)生部門代表需方購買服務的職能，從而專注于對醫(yī)療衛(wèi)生服務供方——醫(yī)療機構(gòu)的管理。代表需方購買服務的職能則完全收于社保部門。醫(yī)療衛(wèi)生服務的供方和需方形成界限分明互相制約的兩個體系。

衛(wèi)生部有關(guān)人士對此表示擔憂。一個主要的憂慮在于，社保部門站在基金安全的角度，一般對醫(yī)藥費用的報銷設置較高的門檻；與此同時，如果對醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼不到位，醫(yī)療機構(gòu)又將想方設法創(chuàng)收，“從醫(yī)療費用里拿錢”。這種情況下，若缺乏有效的監(jiān)管，必然造成“多付費，少報銷”，最終吃虧的是患者。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，為控制醫(yī)療機構(gòu)的費用，天津市實行了藥品固定加成比例試點，而在全國部分地區(qū)還實行了藥品價格零差率試點。

焦恩貴指出，目前藥品利潤是醫(yī)療機構(gòu)收入的重要來源，藥品價格零差率和固定加成比例，一方面有效降低了醫(yī)療費用，另一方面減少了醫(yī)院和醫(yī)生的收入。如果不能對醫(yī)療機構(gòu)進行合理的補償，對于醫(yī)療衛(wèi)生人員隊伍的穩(wěn)定和服務的質(zhì)量必然造成不小的影響。

有鑒于此，焦恩貴表示，一方面必須加強對醫(yī)療機構(gòu)有效監(jiān)管、強力控制醫(yī)療費用增長的趨勢；另一方面，還應探索對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制。這也是今后醫(yī)改無法回避的課題。