摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是新時(shí)期我國農(nóng)村衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容，試點(diǎn)工作反響良好。但要使其真正成為具有廣泛受益面和具有長期延續(xù)性的穩(wěn)定制度，尚有許多探討改進(jìn)之處。明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度定位是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前提，而管理組織的合理科學(xué)設(shè)置則是落實(shí)制度定位、實(shí)現(xiàn)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的物理保障。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度定位；組織優(yōu)化

中圖分類號：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1002-7408(2008)01-0077-03

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，特別是在我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不平衡的情況下更是具有難度，不過即使是在“耳前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”這一論斷下，我國政府還是繼續(xù)探討推進(jìn)可行的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，其中農(nóng)村衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容——新型農(nóng)村合作醫(yī)療在政府審慎的態(tài)度和科學(xué)方法的指導(dǎo)下，作為一項(xiàng)深得民心的政策正被穩(wěn)步的推廣開來?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作從2003年開展以來，取得比較明顯的成效，今后要擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，完善相關(guān)政策。到2008年在全國基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！辈贿^新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試點(diǎn)工作中也發(fā)現(xiàn)不少問題，需要繼續(xù)完善和優(yōu)化這一制度，而制度定位和管理組織作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的存在前提和運(yùn)作的物理基礎(chǔ)，在此體系中具有重要地位，所以本文將重點(diǎn)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度定位和管理組織架構(gòu)進(jìn)行分析。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度定位

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度定位關(guān)系到制度目標(biāo)的確定及制度的長期發(fā)展走向，也關(guān)系到相關(guān)主體關(guān)系的確定和工作重點(diǎn)的設(shè)定，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度定位是順利實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)和前提。

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療保障的異同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該是有別與農(nóng)村醫(yī)療保障的。一是兩種制度制定建立的主體不同：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以延續(xù)和發(fā)展的主體是農(nóng)民，如果農(nóng)民不參加，這一制度就建立不起來，強(qiáng)調(diào)的農(nóng)民群體內(nèi)的互助分擔(dān)，政府只是起到組織、支持、資助的作用。而農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體是政府，它要求受益對象強(qiáng)制參與、覆蓋面可以得到保證。二是兩者的目標(biāo)選擇不同：農(nóng)村醫(yī)療保障的制度目標(biāo)必須是實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的基本醫(yī)療保障，這是由社會保障的性質(zhì)決定的；但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度目標(biāo)具有階段可選擇性，現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定的制度目標(biāo)是緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧，以保大病為主，這是由我國農(nóng)村目前的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平?jīng)Q定的。

同時(shí)，新型農(nóng)村醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療保障也有不少重合的地方。最重要的一點(diǎn)就是制度的出發(fā)點(diǎn)都是為農(nóng)民提供一定的醫(yī)療保障。新型農(nóng)村醫(yī)療具備農(nóng)村醫(yī)療保障制度的某些特征，也可以說是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的雛形，在條件成熟的時(shí)候。新型農(nóng)村醫(yī)療制度可以逐步過渡到農(nóng)村醫(yī)療保障制度。所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位必須是可持續(xù)性的。具有穩(wěn)定性、長遠(yuǎn)的發(fā)展目標(biāo)和逐步完善的特性。

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)定位與地區(qū)差異性設(shè)王。我國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度曾有過較為輝煌的發(fā)展歷史，上世紀(jì)70年代合作醫(yī)療制度通過建立不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)積極的開展工作。被世界銀行認(rèn)為促進(jìn)了“中國衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被譽(yù)為成功的“衛(wèi)生革命”。合作醫(yī)療與農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和赤腳醫(yī)生一起，并稱為解決我國廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件“法寶”。被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”。但是隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的衰落，農(nóng)村合作醫(yī)療也大面積鷦體，到1998年。我國農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率僅為6.5％，近90％的農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體，農(nóng)民看不起病、因病致貧、因病返貧問題突出。據(jù)調(diào)查。在農(nóng)民生病需要住院而未能住院的原因中。經(jīng)濟(jì)困難原因所占比重由1993年的60.63％上升到1998年的63.69％，2003年進(jìn)一步上升為75.4％。

在權(quán)衡農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重和我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀、國家財(cái)政能力的情況下，政府決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，向農(nóng)民提供大病醫(yī)療保障，提出由中央和地方政府分別資助中西部地區(qū)參保農(nóng)民每人每年10元(到2006年增加為20元，補(bǔ)助范圍也有所擴(kuò)大)。鼓勵農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療。解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)定位就是在還沒有條件實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的情況下，通過政府財(cái)政補(bǔ)貼和農(nóng)民的互助共擔(dān)來緩解我國廣大農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地區(qū)差異性設(shè)置主要體現(xiàn)在：農(nóng)民繳費(fèi)數(shù)額、起付點(diǎn)、門診和住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例、基金年結(jié)余比例、二次補(bǔ)償?shù)戎饕獦?biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。我國東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，在制定標(biāo)準(zhǔn)上不能實(shí)行一刀切的形式。必須考慮地方經(jīng)濟(jì)差異和制度的公平性問題。盡可能提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率和受益面，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的長效機(jī)制。

二、現(xiàn)行管理組織模式及其利弊分析

1、社會保險(xiǎn)商業(yè)辦的模式。社會保險(xiǎn)商業(yè)辦的模式主要是指采取“政府牽頭、商業(yè)運(yùn)作”的模式。比如廈門市，農(nóng)村合作醫(yī)療起步比較早，具有較好的基礎(chǔ)。在與新型農(nóng)村合作醫(yī)療接軌后，實(shí)行市衛(wèi)生行政部門制定政策，鎮(zhèn)、街道負(fù)責(zé)籌集資金，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)基金管理、費(fèi)用理賠等具體操作這樣一種方式。到2005年，整個(gè)廈門市的參保率達(dá)93.89％。其中某些區(qū)的參保率達(dá)到100％。

這種模式的主要優(yōu)點(diǎn)在于：資金的所有權(quán)與管理權(quán)分開。有效的減少內(nèi)部腐敗及資金的挪用問題；商業(yè)保險(xiǎn)有比較專業(yè)的程序和較為成熟的運(yùn)作系統(tǒng)。具有業(yè)務(wù)上的優(yōu)勢。主要缺點(diǎn)在于：農(nóng)民對于商業(yè)保險(xiǎn)缺少信任，而且商業(yè)保險(xiǎn)的市場性、盈利性也帶有一定的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)；政府與商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系不顧，商業(yè)運(yùn)作透明行較低。

2、由政府設(shè)立專門管理委員會的模式。絕大多數(shù)的試點(diǎn)地區(qū)都在實(shí)行這一模式，具體操作為：由區(qū)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(一般常設(shè)在衛(wèi)生局)。承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心(一般常設(shè)在區(qū)醫(yī)保中心)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用管理與結(jié)算。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)也成立相應(yīng)組織。明確分管領(lǐng)導(dǎo)，建立專門工作班子。負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動、經(jīng)費(fèi)收繳、結(jié)報(bào)等工作。

這種模式的主要優(yōu)點(diǎn)在于：管理與監(jiān)督分離，有利于進(jìn)一步保證新型合作醫(yī)療基金安全和及時(shí)到位；多方參與，減輕了政府財(cái)政和有關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，分?jǐn)偭诉\(yùn)行成本；服務(wù)方便快捷，增強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力。主要缺點(diǎn)在于：管理與監(jiān)督雖然分離但都屬于政府系統(tǒng)內(nèi)部，關(guān)系復(fù)雜，不利于監(jiān)管；管理委員會及下設(shè)機(jī)構(gòu)工作人員因?yàn)榫幹茊栴}，缺乏有效的約束機(jī)制。

3、上海市的管理委員會與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的權(quán)變制衡模式。上海市合作醫(yī)療在逐步摸索與改良中，建立起了一套緊跟組織目標(biāo)和順應(yīng)組織環(huán)境的良好的組織運(yùn)行體系，即區(qū)一鎮(zhèn)一村農(nóng)村合作醫(yī)療3級管理網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行互助共濟(jì)，民辦公助，3級核算，2級管理，以鎮(zhèn)管理為主的良性組織運(yùn)行體系；合作醫(yī)療基金管理委員會與各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切割成2條單獨(dú)的垂直機(jī)構(gòu)，即委員會專門負(fù)責(zé)基金的籌集、管理和報(bào)銷，配備專職人員2-3名，組織發(fā)動、基金籌集，把好就診關(guān)和報(bào)銷關(guān)，不定期地對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“用藥”情況進(jìn)行檢查。村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都由區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一進(jìn)行業(yè)務(wù)管理，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的任免、業(yè)績考核和全科醫(yī)生的培養(yǎng)及上崗培訓(xùn)等。統(tǒng)一將村衛(wèi)生所納入公共衛(wèi)生體系，完成了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立了比較完善的郊區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

這種模式具有規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)勢，但是需要有良好的前期運(yùn)作基礎(chǔ)和較多的資金支持，對于中西部不發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的初期不太適用。

三、以流程導(dǎo)向?qū)芾斫M織體系進(jìn)行整合與優(yōu)化的建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到資金、醫(yī)療服務(wù)、補(bǔ)償、監(jiān)管等多個(gè)環(huán)節(jié)。產(chǎn)生多種多種主體關(guān)系，是一個(gè)比較龐雜的系統(tǒng)。要實(shí)現(xiàn)整個(gè)體系的有效運(yùn)作，我們建議將新型農(nóng)村合作醫(yī)療看成一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一體。對多個(gè)部門、機(jī)構(gòu)及多種職能進(jìn)行有效的整合和優(yōu)化。而對于整合與優(yōu)化，我們建議采取流程導(dǎo)向，因?yàn)?，在這一系統(tǒng)中，存在一個(gè)作為系統(tǒng)主線和管理組織骨架的主要流程。

以流程導(dǎo)向?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療管理組織體系進(jìn)行整合與優(yōu)化時(shí)，應(yīng)該分環(huán)節(jié)制定不同的工作重點(diǎn)，靈活地采用不同的組織方式和運(yùn)轉(zhuǎn)模式。

1、按地方經(jīng)濟(jì)水平劃定墩費(fèi)數(shù)額，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的長效機(jī)制?，F(xiàn)在試行的地區(qū)多數(shù)是劃定10元為參保金額，極少地區(qū)劃定20元?；诘貐^(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異，參保金額可以根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)水平劃定。但是，參保必須由農(nóng)民繳費(fèi)這一點(diǎn)不能變，因?yàn)橐晕覈F(xiàn)有財(cái)力不能保障實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，只能實(shí)行政府支持、農(nóng)民互濟(jì)共擔(dān)的醫(yī)療體系來解決因病致貧、因病返貧的問題。從長遠(yuǎn)來看，農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作走向市場化的趨勢是明顯的，為了平穩(wěn)過渡，堅(jiān)持參保繳費(fèi)是比較有益的。在組織形式上，實(shí)行以家庭為單位參保、以縣為單位籌資的形式更為有效可行。

2、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)引進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格、治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)體系，適當(dāng)引進(jìn)有實(shí)力有信譽(yù)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成良性競爭和制衡。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層義務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)行定期考核，實(shí)行持證上崗，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用效率，緩解大型醫(yī)院的壓力。

3、在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上慎重劃定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大合作醫(yī)療受益面，保證公平度。在起付點(diǎn)、分段的補(bǔ)償比例及封頂線的設(shè)置上必須在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上慎重的劃定以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面，同時(shí)。也可以誘導(dǎo)理性的醫(yī)療消費(fèi)。減少同病異治帶來的補(bǔ)償差異，實(shí)現(xiàn)較高的公平度。

4、理順基金的所有權(quán)與管理權(quán)。實(shí)施獨(dú)立機(jī)構(gòu)監(jiān)管。明確基金的歸屬是政府所有還是農(nóng)民所有，堅(jiān)持實(shí)行專款專用，具體的運(yùn)作可以引入商業(yè)機(jī)構(gòu)或者建立專門的機(jī)構(gòu)(正式編制單位，明確人員責(zé)任)管理。對于資金的監(jiān)管最好交由獨(dú)立于政府的機(jī)構(gòu)，并開展不定期的審計(jì)工作檢查。

責(zé)任編輯 孫 巍