摘要：衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)，追求公共利益是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本價值取向。當前，市場機制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生事業(yè)的公益性及衛(wèi)生事業(yè)的公共利益價值取向已經(jīng)遭受挑戰(zhàn)。為此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，維護和增進公共利益應(yīng)是政府的基本責任。這不僅意味著政府應(yīng)有效履行傳統(tǒng)的責任和職能，而且還意味著政府應(yīng)創(chuàng)建和完善有利于公共利益維護與增進的制度安排。

關(guān)鍵詞：公共利益；衛(wèi)生體制改革；價值取向

中圖分類號： C913.4 文獻標識碼：A文章編號：1004-1494（2008）06-0059-03

Public Interest Orientation in the Reform of Medical and Healthcare System

TAO Guo-gen

(Party School of CPC Jiangxi Committee， Nanchang， Jiangxi， 330003)

Abstract: Medical and healthcare management is an affaire concerning public welfare， the basic value of which is to protect public interest. In current China， market mechanism has run into function in the field of medical and healthcare， threatening the public interest and challenging the value orientation of public healthcare management. Therefore， in the reform of medical and healthcare system， Chinese government should fulfill its duty to protect the interest of the public. This requires that Chines government should not only take the responsibility to carryout its traditional duty， but also innovate and improve its relevant system to protect public interest.

Key words: public interest; reform of medical and healthcare system; value orientation

衛(wèi)生事業(yè)是體現(xiàn)我國人權(quán)狀況、社會經(jīng)濟發(fā)展水平的重要內(nèi)容，關(guān)系到人民群眾生活的質(zhì)量，其公益性已經(jīng)為世界所公認。但是，當市場機制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的時候，衛(wèi)生事業(yè)的公益性及衛(wèi)生事業(yè)的公共利益價值取向已經(jīng)遭受挑戰(zhàn)。因此，在當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，我們需要思考的問題是，在市場機制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的條件下，什么是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)追求的價值取向？政府在保證和維護醫(yī)療衛(wèi)生的公共利益上具有什么樣的責任？政府應(yīng)如何發(fā)揮作用？如何在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中實現(xiàn)公共利益的有效增進與公平分配？

一、公共利益的內(nèi)涵及衛(wèi)生事業(yè)的公益性特性

公共利益和大眾福祉一直是社會進步和文明發(fā)展的關(guān)注焦點和產(chǎn)物，也是一般法律所追求的基本目標。在我國努力推行依法治國、依法管理的新的歷史時期，公共利益當然成為公共管理及其政策的核心價值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指誰的利益？古今中外，不同研究領(lǐng)域的諸多學(xué)者對公共利益的內(nèi)涵作出了不盡相同的理解。英國學(xué)者邊沁認為，“共同體是個虛構(gòu)體，由那些被認為可以說構(gòu)成其成員的個人組成。那么共同體的利益是什么呢？是組成共同體的若干成員的利益的總和?！盵1] 美國思想家潘恩認為，“公共利益不是一個與個人利益相對立的術(shù)語；相反，公共利益是每個個人利益的總和。它是所有人的利益，因為它是每個人的利益；因為正如社會是每個人的總和，公共利益也是這些個人利益的總和。”[2] 而美國學(xué)者龐德則認為公共利益是“包含在一個政治組織社會生活中并基于這一組織的地位而提出的各種要求、需要或愿望?！盵3]而按照《牛津高階英漢雙解詞典》的解釋，公共利益中的“公共”（public）意味著“公眾的、與公眾有關(guān)的”，或者是“為公眾的、公用的、公共的(尤指由中央或地方政府提供的)”。[4]在這里，公眾是一個集合名詞，公眾組成的群體可以看作是共同體。因此，公共利益與公眾利益或共同體利益密切相關(guān)，它是一個與私人利益相對應(yīng)的范疇。同時，也必須看到，共同體利益不一定是公共利益，公眾利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一個不特定的群體，這種不特定的群體具有開放性，不封閉也不專門為某些個人保留。這種“公共性”原則意味著只要大多數(shù)不確定數(shù)目的利益人存在，即屬于公益。所以，公共利益就是能為一定社會群體中不確定的多數(shù)人所認可和享有的利益。

公共利益的內(nèi)容相當廣泛，涉及到社會生活的方方面面，凡是與人們生活有關(guān)的，能夠為多數(shù)人共享的領(lǐng)域或范圍，公共利益都可能存在。其中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就是一項重要的內(nèi)容。世界上幾乎所有的國家都強調(diào)其衛(wèi)生事業(yè)的公益性，更有甚者將其視為一種福利事業(yè)，免費或者低價向全體公民提供。承認醫(yī)療衛(wèi)生是公益性事業(yè)，追求公共利益已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的基本價值取向。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)乃國民維持正常生存所必需的，也是社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的客觀要求，其公益性主要表現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療衛(wèi)生活動具有明顯的正外部效益，如公共衛(wèi)生問題，尤其是傳染性疾病的預(yù)防與治療，受益者不僅僅是病患，全體社會成員也會因其而共同受益。二是醫(yī)療衛(wèi)生活動可以增強國民的身體素質(zhì)，從而為社會創(chuàng)造更多的物質(zhì)和精神財富，促進社會發(fā)展。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅是一種保證和實現(xiàn)個人利益的活動，更是一個國家和社會為了實現(xiàn)和保障社會公共利益的基本途徑。所以，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革必然包含著符合公共利益的基本價值觀念和行為規(guī)范要求，醫(yī)療衛(wèi)生的目的必須符合國家與社會的共同利益，代表著整個社會和公共的要求與利益，而不是任何個人或者集團的利益。

二、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中公共利益價值取向的偏離

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程中，市場機制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已成為不爭的事實。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立與完善，政府與市場、政府與公民社會的關(guān)系發(fā)生了變化，這種變化必然引發(fā)政府與醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系的變化，并對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公共利益價值取向提出挑戰(zhàn)。

從我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實踐中，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并沒有實現(xiàn)社會公共利益，沒有實現(xiàn)其追求的公益性目標。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》指出，從總體上講，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是不成功的。而衛(wèi)生部副部長高強的表態(tài)“不能把醫(yī)療服務(wù)變成牟利的工具”，事實上是對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革偏離公共利益取向，呈現(xiàn)商業(yè)化、市場化傾向的批判。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革價值取向的偏離主要表現(xiàn)為：

（一）政府財政投入不足，群眾醫(yī)療負擔增加。公共利益的實現(xiàn)需要相應(yīng)的政府財政予以保證，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革價值取向的偏離與政府衛(wèi)生財政投入的逐年減少密切相關(guān)。高強曾向媒體透露，上世紀八九十年代，衛(wèi)生支出曾占政府總支出的6%，而到2002年，這個數(shù)字已經(jīng)下降到4%，這使群眾承受了更多的醫(yī)療負擔。這個比率不僅遠遠低于發(fā)達國家，而且也低于大多數(shù)發(fā)展中國家。在歐洲發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用約占GDP的10%，其中的80—90%由政府負擔。即使是美國那樣市場經(jīng)濟高度發(fā)達、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的45?郾6%（2003年）。與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近國家相比，泰國政府投入占56?郾3%（2000年），墨西哥占33%（2002年），都大大高于我國的水平。政府衛(wèi)生支出的減少必然伴隨著群眾衛(wèi)生支出的增加。據(jù)統(tǒng)計，1980至2000年間，盡管衛(wèi)生總費用在增加，政府對衛(wèi)生的投入絕對量也在增加，但是衛(wèi)生費用的結(jié)構(gòu)卻發(fā)生了很大的變化，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由36?郾4%下降到14?郾9%，居民衛(wèi)生支出所占比重卻由23?郾2%上升到了60?郾6%。2006年衛(wèi)生總費用中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出1778?郾9億元，僅占18?郾1%；社會衛(wèi)生支出3210?郾9億元，占32?郾6%；居民個人衛(wèi)生支出4853?郾5億元，占49?郾3%。據(jù)世界衛(wèi)生組織于2000年的調(diào)查，在191個國家和地區(qū)中，中國在衛(wèi)生籌資與分配公平的評估排序中名列第188位，即倒數(shù)第四位[5]。

（二）衛(wèi)生資源配置的不公平。市場機制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，必然鼓勵對效率、效益和多樣化的追求。這種追求在提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的同時，卻給實現(xiàn)衛(wèi)生公平帶來了新的問題。在市場介入的條件下，追求私益與資本的尋利性將會使衛(wèi)生資源的配置形成有利于追求利潤的態(tài)勢，衛(wèi)生資源將會流向那些能夠給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者帶來最大化利潤的地區(qū)、群體和個人，從而在地區(qū)之間、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間、個人之間造成衛(wèi)生資源配置的不公平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不均衡。我國政府將“人人享有衛(wèi)生保健”作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標，而人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個重要著眼點是促進公平。然而，實踐中的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革卻背離了這一價值目標。從城鄉(xiāng)來看，根據(jù)第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)人口比例大約為36％和64％，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源占有的比例剛好顛倒了過來，即城市占了60％以上，而農(nóng)村占了不到40％。根據(jù)國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛(wèi)生資源約80％集中在城市(北京高達85％)，城市衛(wèi)生資源的80%集中在三級甲等醫(yī)院。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費支出比例的變化趨勢來看，1990年城市居民用于醫(yī)療保健的費用是農(nóng)村居民的1?郾35倍，到了2000年，這一數(shù)字上升到3?郾63倍，差距急劇拉大。從地區(qū)來看，各地城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健消費支出比例差別也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均醫(yī)療衛(wèi)生支出分別為農(nóng)村居民的2?郾36倍、2?郾4倍和2?郾7倍，而貴州為8?郾43倍。就各地農(nóng)村家庭人均醫(yī)療保健支出來看，差異也很大。2000年，天津為271元，北京為249元，上海為209元，浙江為200元，而貴州僅為27?郾68元。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生保障嚴重不足及享有的不公平。據(jù)2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，44?郾8％的城鎮(zhèn)人口和79?郾1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。48?郾9％的人該看病而沒能看病，29?郾6％的人應(yīng)該住院而未能住院。一些貧困地區(qū)因病致貧、因病返貧占貧困人口的三分之二。2006年，中國社科院發(fā)布的《2006年：中國社會形勢分析與預(yù)測》顯示，全國有65?郾7％的人沒有任何形式的醫(yī)療保險，大約四分之一的受訪者因為無力支付醫(yī)療費用而放棄醫(yī)治。改革開放以來，在農(nóng)村，隨著農(nóng)村合作醫(yī)療的衰落，絕大部分農(nóng)村居民失去了社會醫(yī)療保障，變成了完全的自費醫(yī)療者。而在城市不同收入人群醫(yī)療保險覆蓋方面，高收入者覆蓋面極廣，低收入者覆蓋面極窄，醫(yī)療保障成為“富人的俱樂部”，公平性大大降低。

（四）公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)淡化。在市場介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的條件下，醫(yī)療衛(wèi)生活動不再必然導(dǎo)向公共利益。在市場領(lǐng)域，追求私人利益的滿足和利潤的最大化是市場活動的內(nèi)在精神。只要資本選擇提供具有私人物品屬性的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按照市場機制進行運作，資本的尋利性就會自覺地通過醫(yī)療衛(wèi)生活動追求私益和利潤的最大化。這必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中出現(xiàn)追求公益和追求私益的矛盾，醫(yī)療衛(wèi)生活動也難以保證其公益性。政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)的基本目的是為人民群眾提供安全、可靠、收費低廉的基本醫(yī)療服務(wù)。目前公立醫(yī)療機構(gòu)占有的資源占絕對主導(dǎo)地位，但運行機制卻發(fā)生了巨大變化，出現(xiàn)了主要靠向群眾就診收費維持運行和發(fā)展的狀況。有些醫(yī)療機構(gòu)盲目追求高收入，甚至為了追求收入而損害群眾利益。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，我國95%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，實行鼓勵創(chuàng)收、收入歸己、自行支配的機制，導(dǎo)致某些公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化。

三、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中公共利益有效增進的制度安排

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革偏離公共利益價值取向的原因是多方面的，其中，政府沒有承擔起自己所應(yīng)承擔的責任，則是一個重要的方面。因此，要保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中公共利益的實現(xiàn)，政府負有不可推卸的責任。但是，這并不意味著政府是公共利益的唯一的提供者、維護者和分配者，非政府組織和公民的參與同樣可以有效增進公共利益。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，為了維護和增進社會公共利益，堅持公共利益的價值取向，必須加以全面考慮，綜合治理，做出科學(xué)的制度安排。

（一）在改革目標上，政府不僅要追求效率，更要追求社會公平與正義，把維護公共利益，保障社會公平作為基本職責。臺灣學(xué)者蕭武桐說，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他將公共行政的“公共哲學(xué)”概括為三層含義：一是在民主制下為公共利益服務(wù)，以公共意志與公共價值為行政決定的論證；二是行政裁量權(quán)的公眾取向；三是為提倡公平觀念的公共行政理論。[6]因此，從性質(zhì)上分析，政府改革的目標只能是公共利益。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府雖然不應(yīng)壟斷醫(yī)療衛(wèi)生資源與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，但是，政府維護與增進公共利益、保障社會公平的傳統(tǒng)責任和職能是不能放棄的。特別是市場機制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的情況之下，更需要政府發(fā)揮有效作用，保障社會公共利益，并對社會公共利益進行合理、公正的分配。這種有效作用的發(fā)揮，首先，表現(xiàn)在要堅持衛(wèi)生事業(yè)的公益性，保證衛(wèi)生經(jīng)費投入，保障社會中的弱勢群體獲得平等的就醫(yī)機會，人人享有初級衛(wèi)生保健，為社會其他管理主體提供制度化的途徑，以及通過評估制度、財政制度以及宏觀的政策調(diào)節(jié)實現(xiàn)社會統(tǒng)一性。其次，政府要以身作則，通過改革，逐步建立公正廉明、辦事公道、勤政為民、公開民主、高效運作的政府機構(gòu)，以便在全社會中樹立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社會積極開展以社會公德和公共生活倫理為核心內(nèi)容的教育，開展遵紀守法教育，加強法制建設(shè)。

（二）建立完善的監(jiān)督機制。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，一個重要的方面就是市場機制進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。在市場條件下，更多的權(quán)力從政府轉(zhuǎn)移到具體醫(yī)療機構(gòu)和個人手中，更多的民間資本、非政府組織、營利性組織進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。顯然，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的分權(quán)與放權(quán)在提供給醫(yī)療機構(gòu)和個人更多的選擇性、靈活度的同時，也加大了差異性和多樣性；更多的民間資本的介入在緩解衛(wèi)生投入不足的同時，也因為資本的尋利性而不可避免地帶來對私益和利潤最大化的追逐。因此，為了保證衛(wèi)生事業(yè)的公益性，應(yīng)建立完善的監(jiān)督機制。首先，建立對政府運行的監(jiān)督機制。在理論上政府應(yīng)該有效增進和公平分配公共利益，但在實踐中又并不必然地反映公共利益。因為政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性會扭曲改革的公共利益取向。政府的擴張性自利，不論是政府官員個人的自利，還是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是違法的，因此必須建立對政府運行的監(jiān)督機制，否則公共行政權(quán)力會產(chǎn)生異化，衛(wèi)生政策的公共性會大大弱化，政府會變質(zhì)。其次，建立對公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行的監(jiān)督機制。在鼓勵社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的同時，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的權(quán)能要進行必要的限制，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督與指導(dǎo)不能因市場的介入而弱化。如政府要對進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會資本進行必要的監(jiān)督，防止資本的尋利性造成對公共利益的損害。

（三）發(fā)揮非政府組織、公民社會的作用，建立公共利益實現(xiàn)中政府與社會的合作機制?，F(xiàn)代國家，公共利益仍是政府政策的核心。根據(jù)現(xiàn)代治理理念，政府與其它組織的運行邏輯是“以談判為基礎(chǔ)，強調(diào)行為者之間的對話和協(xié)作以便更好地提供公共物品和服務(wù)來促進公共利益更好的實現(xiàn)”。[7]因在實現(xiàn)公共利益方面，不僅市場會失靈，政府同樣會失靈，多元化的網(wǎng)絡(luò)管理體系會促進公共物品和服務(wù)的優(yōu)質(zhì)供給與公共利益的更好實現(xiàn)。首先，建立公共利益表達機制。公民社會要求通過公共利益表達機制使政府的行為符合公共利益，政府權(quán)力必須以保障公民權(quán)利為基礎(chǔ)，以關(guān)注社會需求和民意訴求為起點。這就要求建立和完善利益表達機制，以充分了解不同社會利益群體的不同利益需求，并在意見綜合和決策中加以協(xié)調(diào)，形成有利于公共利益實現(xiàn)的公共政策。因此，改革應(yīng)廣泛聽取并充分尊重各利益的相關(guān)者的意見和建議，確保公共利益真正體現(xiàn)民意。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關(guān)系到公眾切身利益，吸納民意進入政府公共決策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革符合公眾利益。造成醫(yī)改“基本不成功”因素是多方面的。但有一點必須看到，那就是當初的醫(yī)改方案基本是幾個相關(guān)部委“閉門造車”的結(jié)果，缺乏公共利益的表達機制。其次，建立政府與社會共同參與的公共利益實現(xiàn)機制。公共行政就是實現(xiàn)公共利益最大化的社會管理過程，在實現(xiàn)公共利益最大化的社會管理過程中，反對國家一元中心，強調(diào)發(fā)揮民間組織、非政府組織、非贏利組織、企業(yè)組織的作用，建立政府與社會共同治理的伙伴關(guān)系，實現(xiàn)合作行政。市場失靈、政府失靈和非政府組織失靈的共存表明，在實現(xiàn)社會公共利益的活動中，僅有市場，或僅有政府，或僅有非政府組織都是不夠的。應(yīng)充分發(fā)揮政府、市場和非政府組織的作用，建立新的公民與政府、市場之間的聯(lián)系與交往方式，尋求政府、市場和非政府組織在實現(xiàn)公共利益過程中的協(xié)同，建立公共利益實現(xiàn)的多中心體制和互補機制。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，我們不僅要發(fā)揮政府維護和增進公共利益的作用，更要發(fā)揮企業(yè)組織、非政府組織等社會力量在實現(xiàn)公共利益中的作用，建立政府與社會互動的公共利益實現(xiàn)機制。

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責任編輯 黃志恒