[摘要] 新型農村合作醫(yī)療在我國西部農村地區(qū)推廣的過程中出現(xiàn)了一些問題，為解決這些問題，政府需要從承擔農民參合費用、實行差別補償制度、政府主動承擔職責、鼓勵市場機制適度介入等方面進行努力。

[關鍵詞] 新型農村合作醫(yī)療； 管理成本； 政府職能； 市場機制

[中圖分類號] F323.89 [文獻標識碼] A [文章編號]1007-1962（2008）03-0036-02

面對我國當前嚴峻的農村衛(wèi)生形勢，農民的醫(yī)療保障問題被提上日程。新型的合作醫(yī)療制度對于東部以及中部某些省份的農村來說，執(zhí)行起來較為容易，而對于經濟發(fā)展水平較為低下的西部農村來說，執(zhí)行的成本遠遠超出了收益，而且制度設計中的某些不合理因素嚴重影響了農民參與的積極性，從而也影響到新型農村合作醫(yī)療制度在西部農村地區(qū)的實施效果。對這些問題，必須采取有效措施加以解決。

一、新農合在我國西部農村地區(qū)推廣過程中存在的問題

1.西部地區(qū)農民參合率低而且不穩(wěn)定。

2004年，我國東部、中部和西部地區(qū)新型農村合作醫(yī)療的農民參合率分別為75.27%、74.89%和75.58%，西部地區(qū)農民的參合率最高，高出全國平均水平0.38個百分點。一年之后的2005年，我國東部、中部、西部地區(qū)新型農村合作醫(yī)療的農民參合率分別為79.54%、71.53%和69.98%。西部地區(qū)農民的參合率從2004年的最高跌到最低水平，且低于全國平均水平5.68個百分點。東部地區(qū)上升了4.27個百分點，中部地區(qū)也下降了3.36個百分點。

2.西部新農合管理和運行成本較高。

在2005年我國不同區(qū)域縣級新合療管理機構的支出中，東部、中部和西部地區(qū)用于公用支出的比重分別為25.82%、57.91%和48.94%，中部地區(qū)和西部地區(qū)分別高于全國平均水平34.03%達23.88和14.91個百分點。也就是說中部地區(qū)近60%的管理機構收入和西部地區(qū)近50%的管理機構收入用于管理費用和業(yè)務費用的開支。這些開支分別相當于人員開支的2.25倍和2.30倍，這說明在中西部地區(qū)新農合的管理和運行成本較高。

3.西部地區(qū)新農合籌資總額偏低。

西部地區(qū)的平均籌資水平比全國人均水平要低10元。在當前的醫(yī)療水平下，人均40元左右的合作醫(yī)療籌資只能解決30-40%的住院費用，隨著醫(yī)藥費用和物價指數(shù)的上漲，農民醫(yī)療需求的釋放和增長，醫(yī)療服務費用會進一步上升。如果籌資水平過低，報銷比例就會下降，這就意味著新型農村合作醫(yī)療的報銷水平會在當前低水平的基礎上進一步下降，久而久之就會影響農民參合的積極性，對合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展能力帶來傷害。

4.西部地區(qū)新農合管理機構編制和經費難以落實。

考慮到西部地區(qū)的地理、氣候、經濟等情況，每個縣5個編制應當是合理配置，而西部地區(qū)縣人均編制數(shù)只有3.72個。同時，在全國范圍內，西部地區(qū)縣級新農合管理機構總收入最低，為3824.47萬元，而縣經辦機構平均收入只有18.21萬元，不及全國平均水平的1/2和東部地區(qū)水平的1/3。這至少會帶來兩方面的影響：其一，影響西部地區(qū)與新農合公共衛(wèi)生基礎設施建設及醫(yī)療水平、管理水平的提高；其二，會影響經辦機構人員的待遇水平。

5.部分定點醫(yī)療機構不合理用藥和服務質量差。

根據(jù)陳迎春于2003年對四川省的儀隴縣、蒼溪縣，陜西省的鎮(zhèn)安縣、安康市漢濱區(qū)63個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、629個行政村的調查，發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)院存在著不合理用藥的行為。主要表現(xiàn)為抗生素聯(lián)用和昂貴抗生素使用。筆者2006年12月對韓城市340名新農合住院患者進行了服務質量和醫(yī)療技術水平調查，有120名患者認為醫(yī)院服務態(tài)度差，占調查人數(shù)的35.2%，有143名患者認為醫(yī)院服務態(tài)度一般，占調查人數(shù)的42.06%，如此看來，定點醫(yī)療機構的服務水平還有待進一步提高。

6.西部地區(qū)新農合醫(yī)療基金沉淀率較高。

2004年東部、中部和西部地區(qū)都有較大的資金沉淀，東部結轉約9.51億元，資金沉淀率15.07%，中部結轉約3.42億元，資金沉淀率21.70%，西部結轉2.96億元，資金沉淀率約為21.20%。相比之下，中部和西部地區(qū)資金沉淀率較高，分別高于全國平均水平4.58和4.08個百分點。過高的結轉率說明地方政府在推行新型農村合作醫(yī)療過程中的保守態(tài)度，可能由于西部地區(qū)財政困難的緣故，地方政府害怕對農民的補助力度過大會造成合作醫(yī)療基金的虧空，財政要承擔補貼責任，所以，寧愿盡可能給農民少補也不能讓基金運轉出現(xiàn)困難。這會影響農民從新農合中的受益程度，從而進一步對新農合的推廣造成不利影響。

7.西部部分試點地區(qū)新農合資金沒有實行封閉運行。

2004年7月，衛(wèi)生部副部長朱慶生帶領調研組到貴州進行調研時，發(fā)現(xiàn)貴州的平壩、凱里和普安等一些試點縣還沒有做到合作醫(yī)療基金的封閉運行，這些縣還沒有做到讓定點合作醫(yī)療機構先行墊付制度，而是合作醫(yī)療基金的代理銀行直接將報銷資金劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，并由其直接將現(xiàn)金發(fā)放到報銷農民手中，既管錢又管賬，使得資金的使用存在著被套取和濫用的風險。這些情況在很多剛剛開始進行試點的縣比較常見。

二、解決新農合在西部推廣過程中問題的建議

1.政府承擔西部農民前五年的參合費用。

如果讓政府來承擔西部農民前五年的參合費用，不僅可以為政府節(jié)省大量農民參合費用的收取成本，還可以給農民一個展現(xiàn)新農合好處的時間，同時也給新農合政策完善提供一個緩沖期，使得這項政策更加合理和完善，對農民有著更強的吸引力，提高農民參合的積極性。

2.對西部農民的補償方案由同一比例制改為差別比例制。

當前通行的同一比例制補償方案的制度設計不利于鼓勵農民參合。如果將農民參合的補償方案改為差別比例制，會更好一些。差別比例制就是根據(jù)農民連續(xù)繳納參合費用和參合年限的不同對其門診和住院花費給予不同的補償，而不是按照現(xiàn)在類似于大鍋飯的模式按照一個標準進行統(tǒng)一補償。

3.中央政府與西部地方政府支出責任的合理分配。

西部地區(qū)巨額的財政赤字嚴重地制約了西部地方政府的支出責任，除了最大限度地承擔自己的基本支出職能以外，其他額外的投入已經無能為力。因此，在新農合推行的過程中，中央政府應當承擔更多的支出責任。

4.中央政府和西部地方政府相關部門的職責履行。

對于與新農合有關但非主管的職能部門而言，要按照中央的要求主動地參與到新農合的推廣過程當中，承擔自己的責任。對于主管部門而言，要按照要求進一步細化工作方案、完善工作制度，加強新農合推廣過程中的監(jiān)督力度，使得新農合真正成為造福百姓的事業(yè)。

5.鼓勵私人部門適當介入新農合的管理與推廣。

私人部門的介入主要表現(xiàn)在幾個方面:其一，允許個人或企業(yè)以股份投入的方式建設某些衛(wèi)生設施，以減輕西部地方政府的財政壓力。其二，允許民營醫(yī)院參與定點醫(yī)療機構的競爭，以提高醫(yī)療機構的服務效率。其三，允許商業(yè)醫(yī)療保險機構進入農村醫(yī)療保險市場，以滿足農村高收入者的需要。其四，允許商業(yè)保險公司對西部農村醫(yī)療保險基金參與管理，以降低資金的管理成本。

6.對新農合的未來進行規(guī)劃。

在可以預見的將來，在農村實行純粹的商業(yè)醫(yī)療保險不太可能，但就社會醫(yī)療保險而言，新農合推廣以后，隨著農村城市化進程的加快、農民收入的提高和參與群體的擴大，新農合未來會是一種什么模式，政府責任是逐漸增強還是逐漸弱化，農村社會醫(yī)療保險有沒有與城鎮(zhèn)的社會醫(yī)療保險進行聯(lián)合的可能，聯(lián)合的條件又是什么，國家應當在總體上有一個長遠的規(guī)劃，這樣才能不至于讓新農合像前幾次的合作醫(yī)療制度一樣中途流產。

(作者單位：陜西省渭南市政協(xié)、陜西省韓城市人民政府)

責任編輯柳波