摘要：目的 觀察申西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代卒中單元治療對急性期腦梗死病人日常生活能力(ADL)的改善情況。方法 將240例急性期腦梗死住院病人隨機分為兩組，各120例，治療組采取申西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代卒中單元模式和常規(guī)模式進行治療；對照組僅采用常規(guī)治療。結(jié)果 治療組死亡率為4.17％低于對照組的13.33％(P＜0.01)。且ADL、總有效率、住院時間均優(yōu)于對照組。結(jié)論 中西結(jié)合現(xiàn)代卒中單元治療模式可明顯促進急性期腦梗死病人運動功能、語言功能、生活能力及整體療效，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；現(xiàn)代卒中單元；腦梗死

中圖分類號：R743.1 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1175-03

腦梗死是目前我國高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率的疾病，是日益嚴重的醫(yī)學(xué)、社會及公共衛(wèi)生問題。腦梗死的治療研究一直是全世界關(guān)注的熱點之一。隨著我國人口老齡化，腦梗死問題將日益嚴重，現(xiàn)行常規(guī)腦梗死治療模式已受到嚴重挑戰(zhàn)。如何探索一種有中國特色治療腦梗死的模式，是國家科技“十五”攻關(guān)課題之一，也是擺在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)工作者面前迫切而艱巨的任務(wù)。本研究選取2005年1月—2006年6月在我院住院的急性期腦梗死病人120例，運用中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代卒中單元治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準。按其住院先后隨機分為治療組和對照組。治療組120例，男68例，女52例；年齡32歲～75歲(56.47歲±15.19歲)；按人院時意識水平狀態(tài)分級：意識清楚(I級)43例，嗜睡(Ⅱ級)29例，淺昏迷(Ⅲ級)27例，中度昏迷不伴腦疝(Ⅳa級)15例，重度昏迷伴腦疝(Ⅳb級)6例；面癱110例，偏癱且日常生活能力(ADL)Ⅲ級以下108例，失語49例；頭顱CT示：基底節(jié)區(qū)78例，頂葉14例，腦室旁26例，額葉2例，左側(cè)68例，右側(cè)52例，多發(fā)性35例。對照組120例，男72例，女48例；年齡34歲～75歲(55.87歲～15.43歲)；I級41例，Ⅱ級32例，Ⅲ級29例，Ⅳa級14例，Ⅳb級4例；面癱96例，偏癱且ADLⅢ級以下106例，失語46例；頭顱CT示：基底節(jié)區(qū)72例，頂葉18例，腦室旁21例，額葉3例，左側(cè)63例，右側(cè)57例，多發(fā)性33例。兩組年齡、性別、意識水平等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 兩組病人均采用常規(guī)治療，包括解除腦水腫、溶栓、抗凝、降纖、抗血小板、腦保護及改善血液循環(huán)等治療。

1．2．1 治療組 建立卒中單元病房，針對急性期腦梗死病人住院期間進行組織化、系統(tǒng)化管理。為病人提供快速準確的診斷評估和給予有效安全的個體化治療。

1．2．1．1 中醫(yī)藥治療 根據(jù)中醫(yī)理論及多年的臨床經(jīng)驗，針對腦梗死病理改變自擬中藥方劑，急性期采用卒中利水逐瘀湯，治則：破血逐瘀、通腑利水，方劑組成：生大黃、當歸、紅花、桃仁、穿山甲、川芎、牛膝、蒲黃、參三七、枳實等，文火水煎服或鼻飼。每次200mL，每日2次，10d為1個療程。亞急性期采用卒中復(fù)元活血湯，治則：益氣補腎、活血通絡(luò)，方劑組成：生黃芪、當歸、紅花、桃仁、川芎、雞血藤、地龍、山芋、石菖蒲、伸筋草等，文火水煎服。每次200mL，每日2次，10d為1個療程。

1．2．1．2 早期肢體康復(fù)治療 原則上病情平穩(wěn)(24-48)h后開始，在專業(yè)物理治療師(PT治療師)指導(dǎo)下進行，每天每例病人(40～60)min，每周6d。根據(jù)生物反饋技術(shù)原理，利用WOND2000－F神經(jīng)功能重建儀康復(fù)技術(shù)，根據(jù)病人不同階段、性質(zhì)、程度選擇不同的治療模式。通過病人的參與和配合，進行“運動再學(xué)習(xí)”的可視性訓(xùn)練。①重癥病人采取“良姿位”，一般病人要求24h離床活動，定時翻身；采用小腦頂核仿生電刺激(ESFN)，主要針對早期腦保護治療，改善腦血液循環(huán)，激活腦保護機制，減少或降低中樞神經(jīng)元衰亡的速度。②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動活動，活動順序由近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，活動度由小到大，以不引起疼痛為宜，同時，鼓勵病人健肢幫助患肢活動，如雙方交叉上舉訓(xùn)練、下肢橋式運動。采用正反饋模式(PBF)：主要針對運動障礙改善及提高肌力水平，誘導(dǎo)患肢的隨意運動，校正不正確的運動模式。負反饋模式(NBF)：又稱為“松弛性訓(xùn)練”模式。針對肌張力異常增高，輔助活動訓(xùn)練和心理調(diào)節(jié)以達到逐步松弛的目的。感覺異常治療(TENS)：針對感覺異常，尤其患肢疼痛、麻木的神經(jīng)促通治療。③床頭抬高坐位訓(xùn)練，床頭漸抬高，每個位置保持30min，逐漸增加10度再訓(xùn)練，直到能床邊坐起。④床邊坐位平衡訓(xùn)練：正確的坐姿、從靜態(tài)到動態(tài)平衡訓(xùn)練、軀干前后、左右和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，最后在外界的推動下保持他動平衡訓(xùn)練。⑤坐位到站立平衡訓(xùn)練：病人雙手Bobath抓握，上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移，軀干髖膝伸展而站立，在站立過程中，身體重心均勻分布雙側(cè)，然后進行重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑥步行訓(xùn)練：隨著病人站立平衡和患肢負重能力提高，從雙杠步行訓(xùn)練到持拐步行訓(xùn)練，最后上下樓梯訓(xùn)練。

1．2．1．3 作業(yè)治療 由治療師每天(30～40)min，①對吞咽障礙者進行面、舌、唇肌刺激及口唇開合、下頜開合、舌頂上腭、伸舌訓(xùn)練，或以冰冷棉棒刺激吞咽反射；②利用功能反饋神經(jīng)刺激訓(xùn)練(FNS)：主要針對精細功能訓(xùn)練掌指，指間關(guān)節(jié)各方面的活動以及對掌，對指活動、手指的靈活性、協(xié)調(diào)性等精細活動動作練習(xí)；③ADL訓(xùn)練，包括刷牙、進食、洗漱、穿脫衣服、大小便處理等，盡量鼓勵運用患肢完成的動作，且將某些生活中動作分解后患肢進行強化訓(xùn)練。

1．2．1．4 語言訓(xùn)練 由卒中小組按病人病情，將言語障礙按波士頓診斷性失語嚴重程度評定法(BDAE)，從自發(fā)語、聽理解能力、復(fù)述、閱讀理解、命名、言語表達、書寫能力、計算能力7個方面來評定病人“聽、閱、說、寫”的障礙性質(zhì)、程度和病變范圍。

1．2．1．5 心理干預(yù) 腦梗死后對病人身體和心理都是巨大的打擊，由此產(chǎn)生致個人形象、自尊心、對自身價值的認識發(fā)生巨大的心理障礙，如悲觀、自卑、焦慮、憤怒、恐慌甚至有自殺行為，對病情的改善、康復(fù)效果產(chǎn)生明顯負面影響，直接心理干預(yù)可以達到改變病人的行為和情感的作用。

1．2．2 對照組 ①以西藥治療為主導(dǎo)；②康復(fù)治療與藥物治療非同步，康復(fù)治療延遲于藥物治療；③強調(diào)神經(jīng)功能恢復(fù)與影像學(xué)改善。

1．3 臨床療效評定分級標準 I級：完全恢復(fù)社會及家庭日常生活能力；Ⅱ級：恢復(fù)獨立生活能力并部分社會生活能力；Ⅲ級：日常生活能力稍需人幫助；Ⅳ級：保留意識，臥床不起；V級：植物生存狀態(tài)。I級為痊愈，Ⅱ級-Ⅲ級為好轉(zhuǎn)，Ⅳ級-V級為無效，兩組病人經(jīng)隨訪3個月進行ADL評定。

2 結(jié) 果

2．1 兩組住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組死亡5例，全部死于腦疝。對照組死亡16例，其中4例死于腦疝，12例死于肺部感染等并發(fā)癥。詳見表1。

2．2 兩組3個月ADL比較 治療組：生存者115例，ADL I級60例，Ⅱ級-Ⅲ級4s例，Ⅳ級7例；對照組：生存者104例，ADLI級19例，Ⅱ級-Ⅲ級44例，Ⅳ級4l例。詳見表2。

2．3 兩組平均住院時間與醫(yī)療費用比較(見表3)

3 討 論

腦梗死是非常嚴重的健康問題。在我國腦卒中發(fā)病率居全球第二，復(fù)發(fā)率居全球第一。腦梗死病人生命體征穩(wěn)定后，多留有不同程度的功能障礙，影響病人日常生活能力，給社會、家庭帶來沉重的負擔(dān)。一般認為腦梗死神經(jīng)功能的康復(fù)時間主要在病后3個月，而且最初幾周恢復(fù)最快。

腦有一定的可塑性。腦細胞雖然不能再生，但大腦尚存區(qū)域性功能重組的特性，讓大腦相鄰病損區(qū)域重新建立對周圍神經(jīng)軸突的側(cè)支芽生，特別是當進行有目的活動時，其相應(yīng)支配的腦功能區(qū)的血流有明顯增加，有可能使鄰近失去神經(jīng)支配的組織重獲新生，從而達到康復(fù)的目的。這是藥物所不能達到的。醫(yī)學(xué)上把這種治療過程稱之為“重建”。它是一種功能代償效應(yīng)。基于此原理，治療組采用現(xiàn)代康復(fù)方法，引進了國際上先進的卒中單元理念，并采納先進的WOND2000 F神經(jīng)功能重建技術(shù)，對腦梗死病人進行早期介入模仿性、可視性、運動再學(xué)習(xí)的綜合訓(xùn)練，讓癱瘓肢體通過生物反饋控制與分階段進行神經(jīng)功能訓(xùn)練，喚醒部分未死亡的神經(jīng)細胞，與大腦功能區(qū)重新建立聯(lián)系。對于那些受損但未完全被破壞和一些功能喪失但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元，卒中單元組進行干預(yù)治療，利用各種感覺反饋輸入，誘發(fā)正常隨意運動模式訓(xùn)練，在運動訓(xùn)練過程中，肌肉和關(guān)節(jié)運動向中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋了大量的淺深感覺沖動的輸入，起到激活大腦運動神經(jīng)元的作用，使肢體運動功能再現(xiàn)。通過早期各關(guān)節(jié)被動運動、助力運動和主動運動，防止了關(guān)節(jié)痙攣、肌肉萎縮。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，以改善患肢運動功能、站立及步態(tài)訓(xùn)練，促進步行能力恢復(fù)。日常生活能力活動訓(xùn)練可明顯改善手等精細功能的恢復(fù)。康復(fù)早期介入，促進了腦的結(jié)構(gòu)和功能重組或神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，從而促進神經(jīng)功能改善。

并發(fā)癥是決定腦梗死預(yù)后的主要因素。腦梗死多并發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、壓迫性潰瘍、肢體痙攣及肩手綜合征等并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明：治療組并發(fā)癥發(fā)生率10.83％，低于對照組的40.83％(P＜0.01)，治療組病死率也明顯低于對照組(P＜0.01)。且治療組平均住院時間較對照組降低了17.04d。治療組平均醫(yī)療費用較對照組降低了近1/2。

3．1 中醫(yī)特色 根據(jù)中醫(yī)理論和多年的臨床經(jīng)驗，對腦卒中采取辨證施治的原則。急性期腦梗死：血瘀和積水是其主要的病理基礎(chǔ)。治則：通腑利水，破血逐瘀。方用自擬卒中利水逐瘀湯。方中以生大黃為君，活血祛瘀；以桃仁、紅花、川芎、蒲黃、參三七為臣，行氣活血，破血逐瘀；佐以穿山甲、當歸、牛膝，養(yǎng)血生新、祛瘀通經(jīng)；以枳實為使，破氣化痰以加強活血化瘀之功，共奏通腑利水，破血逐瘀之效。亞急性期腦梗死：腎虛血瘀為主要病理基礎(chǔ)。治則：益氣補腎、活血通脈。自擬卒中復(fù)元活血湯，方中生黃芪為君，補氣生肌，助氣血行；以當歸、桃仁、紅花、川芎為臣，養(yǎng)血行血，通經(jīng)活絡(luò)；佐以山芋、地龍、石菖蒲補腎養(yǎng)肝、開竅化痰；伸筋草為使以通經(jīng)活絡(luò)。諸藥共奏補益肝腎、活血通絡(luò)之功。

3．2 卒中單元優(yōu)越性 ①多元治療模式、標準化治療、多學(xué)科合作、早期康復(fù)介入治療是卒中單元模式的關(guān)鍵，也是區(qū)別于普通病房模式的不同點；②卒中單元組住院時間和康復(fù)時間較傳統(tǒng)治療模式明顯縮短；同時有效降低了醫(yī)療費用；③卒中單元組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，可減少由于臥床不起而形成的肺炎、壓迫性潰瘍(褥瘡)、深靜脈栓塞、肢體攣縮及直立性低血壓等，尤其對嚴重腦梗死病人和老年病人的效果尤為顯著；④卒中單元體現(xiàn)了人文關(guān)懷，以人為本，醫(yī)生能密切關(guān)注病人的吞咽、排尿及情感等問題，有利于醫(yī)患溝通，提高了腦卒中病人及家屬的滿意度；⑤卒中小組會議，除了評價病人病情和制定治療方案外，一個重要的內(nèi)容介紹腦血管病的最新進展，增加醫(yī)護人員對腦卒中知識的理解，因此，有利于醫(yī)護人員的繼續(xù)教育和知識更新。

3．3 傳統(tǒng)腦卒中模式存在的問題 ①是單純依賴藥物治療為主體的治療模式；②各國、各醫(yī)院、各地區(qū)、各醫(yī)生間的治療方案都有很大差異，十分不規(guī)范；③廣泛應(yīng)用療效不確切的藥物，追求高消費；④藥物治療與康復(fù)脫節(jié)，醫(yī)患合作差，缺乏連續(xù)性，缺乏合理安置腦梗死病人出院治療，直接影響二級預(yù)防效果；⑤多數(shù)腦卒中病人反復(fù)住院，平均住院時間長，耗資大，病人負擔(dān)重。

3．4 卒中單元的禁忌證 ①病情過于嚴重，顱內(nèi)壓過高、呼吸循環(huán)功能衰竭或腎衰竭；②伴嚴重的合并癥。如嚴重感染敗血癥、糖尿病酮癥酸中毒；③嚴重系統(tǒng)合并癥。如急性心絞痛、急性心肌梗死、嚴重的心房纖顫、精神分裂癥和風(fēng)濕活動等。 腦梗死的特點是疾病與障礙共存，卒中單元的優(yōu)點是治療與康復(fù)并進，中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代卒中單元模式以最小化的醫(yī)療費用，獲得最大化的治療效果，使腦梗死從差異迥然的治療模式向標準化、規(guī)范化、科學(xué)化及人性化治療模式轉(zhuǎn)變；中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代卒中單元模式，可有效防止并發(fā)癥，減少后遺癥，促進神經(jīng)功能康復(fù)；中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代卒中單元模式為腦梗死病人提供了一個良好的治療平臺，對腦梗死病人、家庭及社會都會產(chǎn)生積極影響。

作者簡介：張鳳英(1956—)，女，畢業(yè)于山西中醫(yī)學(xué)院，主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西省陽泉市第二人民醫(yī)院(郵編：045011)；劉云生、趙慧軍、余和東、張毓芳、武瑞芳、高敏、段海風(fēng)、張春霞、楊麗風(fēng)，工作于山西省陽泉市第二人民醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)