中圖分類號：R654.2 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)12－1288－01

1 資料

病人，女，30歲。主因全身乏力10余天，活動后心悸、氣短1周入院。10余天前病人無誘因自覺全身乏力，無明顯發(fā)熱、咳嗽．自認為是“感冒”口服感冒藥后無明顯效果。1周前活動后自覺心悸、氣短，無咯血，臥床休息后癥狀減輕，有時有頭暈，無暈厥，當?shù)蒯t(yī)院超聲心動圖檢查提示左房黏液瘤。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏96/min，血壓95/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及口羅音；心前驅(qū)無隆起，心尖搏動明顯，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，左側(cè)臥位時明顯。胸部X線平片：心影增大，呈“二尖瓣型”；右心緣向右側(cè)擴大，見“雙房影”；心腰平直，左室段略膨?。浑p肺紋理走行正常，肺門不大。心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST－T低平。超聲心動圖檢查：左房前后徑37 mm，左室舒張末直徑46mm，肺動脈主干28mm。左房下部近十字交叉處可見不規(guī)則形中等回聲團，大小37mm×23mm，蒂附著于房間隔，體部隨心臟舒縮進出二尖瓣口，造成二尖辯相對性狹窄，收縮期回納左房，形態(tài)可變。二尖辯前向血液流速加快，關(guān)閉時可見少－中量反流血流。室間隔膜部回聲中斷約10mm，其右室面被纖維強回聲包繞，深約13mm，彩色多普勒超聲(CDFI)示收縮期室水平未見分流血流。超聲診斷：左房黏液瘤、室間隔膜部瘤。實驗室檢查：血紅蛋白(Hb)109g／L，紅細胞比容(Hct)0.324。術(shù)前診斷：左房黏液瘤。入院后4d在低溫體外循環(huán)下，經(jīng)右心房一房間隔切口行黏液瘤切除、二尖瓣雙孔成形、室間隔膜部瘤縫扎術(shù)。術(shù)中切開心房后探查房間隔卵圓窩，局部組織質(zhì)地軟、色澤正常，未觸及黏液瘤蒂。自卵圓窩切開房間隔，顯露黏液瘤位于左房內(nèi)，探查發(fā)現(xiàn)其蒂位于二尖瓣前辯瓣體中部近瓣環(huán)處約3mm，距蒂1mm切除瘤蒂后二尖瓣前葉辯體形成約5mm直徑缺損，腫瘤完整取出，約3cm×4cm×5cm。沖洗心腔后，用4-O Prolene線垂直二尖瓣瓣環(huán)長軸連續(xù)縫合前瓣缺損后，心腔內(nèi)注射鹽水，二尖辯前后瓣葉中點處對合不良，反流明顯，用3—0 Prolene滑線于前、后葉瓣膜中點行褥式縫合，行二尖瓣雙孔成形。成形后心腔內(nèi)再注水，二尖瓣關(guān)閉好，極少量反流。探查室間隔膜部瘤1cm×1cm，頂端無開口，自基底置荷包線縫扎膜部瘤。術(shù)畢開放主動脈后為室顫，20W/s2次復跳為房顫心律。術(shù)后呼吸機輔助7h，經(jīng)進一步后續(xù)治療和護理，病情恢復順利，全身癥狀及原心臟雜音消失，于7d后出院。術(shù)后6d和1個月超聲心動圖檢查顯示：二尖瓣瓣膜活動良好，無瓣口狹窄，二尖瓣瓣口極少量反流。

2 討論

心房黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，也是借助外科手術(shù)切除能夠治愈的心臟腫瘤之一。然而，由于其本身特殊的病變部位和特有的病理學特性，使其所表現(xiàn)出的癥狀和體征復雜多樣，缺乏特異性，導致臨床上的漏診和誤診、誤治。本病例臨床表現(xiàn)符合黏液瘤，超聲心動圖檢查也提示黏液瘤，但超聲心動圖提示的黏液瘤起源與術(shù)中不一致，一方面是由于二尖瓣前瓣黏液瘤發(fā)生率低，容易漏診，另一方面是超聲心動圖觀察不仔細的緣故。

1995年意大利學者Alfieri等應用雙孔二尖瓣成形術(shù)對常規(guī)二尖瓣成形術(shù)難以治療的二尖瓣關(guān)閉不全病人進行手術(shù)，取得滿意療效。目前，此種方法聯(lián)合二尖瓣環(huán)成形術(shù)治療二尖瓣退行性變、黏液性變、心內(nèi)膜炎以及冠心病或合并心肌梗死引起的二尖瓣關(guān)閉不全療效滿意。2003年安貞醫(yī)院孟旭教授采用雙孔成形技術(shù)對35例二尖瓣脫垂病人進行了瓣膜成形，通過(1～40)個月的隨訪，認為雙孔瓣膜成形技術(shù)治療二尖瓣前葉脫垂，療效穩(wěn)定，病死率低，無并發(fā)癥，早期、中期療效滿意。

本病例術(shù)前超聲心動圖檢查提示二尖瓣少一中量反流，再加二尖瓣缺損縫合后的影響，使術(shù)中注水試驗顯示二尖瓣口反流量增大，根據(jù)術(shù)中探查到的二尖瓣瓣葉和瓣環(huán)組織結(jié)構(gòu)的實際情況，選擇了雙孔成形術(shù)對二尖瓣進行了成形，手術(shù)效果經(jīng)成形后注水試驗和術(shù)后6 d及1個月的超聲心動圖檢查結(jié)果所證實。

作者簡介：褚銀平(1963—)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，現(xiàn)工作于山西省人民醫(yī)院(郵編：030012)；楊靈波、張羽，工作于山西省人民醫(yī)院；張學忠，現(xiàn)為山西醫(yī)科大學在讀碩士研究生。

(收稿日期：2007－11－06)

(本文編輯 郭懷印)