中圖分類號(hào)：R541 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)12－1222-03

B型利鈉肽(BNP)在心血管疾病中的臨床應(yīng)用是近年來國(guó)際上的研究熱點(diǎn)，已成為國(guó)際公認(rèn)的診斷心力衰竭的血漿標(biāo)志物，被美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)列為2003年度醫(yī)學(xué)十大進(jìn)展之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)BNP通過利尿、利鈉、擴(kuò)血管、抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度反應(yīng)，參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡，對(duì)心力衰竭、高血壓病、心房顫動(dòng)(AF)等心血管疾病的診斷、預(yù)后判斷和治療均有重要價(jià)值。本文對(duì)BNP與上述心血管疾病關(guān)系的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀作一闡述。

1 B型利鈉肽與心力衰竭

心力衰竭吋，隨神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活，血管升壓素釋放增多，與之有拮抗作用的利鈉肽系統(tǒng)也被激活。由于心室容量和／或壓力負(fù)荷增加，心室壁張力增加，BNP大量分泌并釋放入血，因此可通過血BNP的測(cè)量來診斷心力衰竭，指導(dǎo)心力衰竭，臨床治療并對(duì)病情嚴(yán)重程度作出判定。

1．1 B型利鈉肽與心力衰竭的診斷 血漿BNP水平與左心室大小呈正相關(guān)，而與左心室射血分?jǐn)?shù)呈高度負(fù)相關(guān)，不僅可準(zhǔn)確診斷心力衰竭，且與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比，癥狀越嚴(yán)重，BNP濃度越高，同時(shí)具有極高的陰性預(yù)測(cè)(排除標(biāo)準(zhǔn))價(jià)值。有研究表明：正常BNP為＜80pg/mL，NYHAI級(jí)BVP為(100～250)pg/mL，NYHA Ⅱ級(jí)BNO為(200～500)pg/mL，NYHAⅢ級(jí)BNP為(400～800)pg/mL，NYHAⅣ級(jí)BNP為(600～3000)pg/mL。以血漿BNP濃度76.4pg/mL作為閾值，診斷心力衰竭的敏感性為93％，特異性為90％。在前瞻性BNP研究(n=1586)中，醫(yī)師無需依賴超聲心動(dòng)圖和胸片等檢查，僅根據(jù)BNP＞100pg/mL就可以正確診斷83.4％的心力衰竭病人，僅根據(jù)BNP＜50pg/mL醫(yī)師能夠正確排除96％的非心力衰竭病人。北京阜外心血管病醫(yī)院的近期研究結(jié)果顯示：以90pg/mL作為診斷有無心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.40和失代償心力衰竭的閾值點(diǎn)時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值分別高達(dá)99％、98％和99％，陰性預(yù)測(cè)值分別為65％、94％和97％。以50pg/mL作為診斷LVEF＞0.40和代償性心力衰竭的閾值點(diǎn)時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值分別為88％和85％，陰性預(yù)測(cè)值分別為73％和72％。建議臨床以90pg/mL作為診斷心力衰竭和重癥的閾值點(diǎn)，以50pg/mL作為診斷輕度心力衰竭的閾值點(diǎn)。血BNP水平診斷癥狀性、無癥狀性和舒張性心力衰竭時(shí)的分界值分別為＞100pg/mL、＞75pg?mL、＞300pg/mL、＜50pg/mL基本可除外心力衰竭存在。但BNP診斷無癥狀性心力衰竭時(shí)與正常人有部分重疊。這使BNP對(duì)這類病人的診斷意義稍遜于癥狀性心力衰竭病人。

在急診病人，BNP還可準(zhǔn)確鑒別呼吸困難的病因，且不受年齡、性別的影響。有學(xué)者對(duì)321例因急性呼吸困難來院的病人進(jìn)行了BNP測(cè)定，結(jié)果心力衰竭(包括右心力衰竭)病人的平均BNP水平10倍高于由肺部疾患導(dǎo)致呼吸困難者。既往有肺部疾患此次為心力衰竭者的BNP又顯著高于既往有心力衰竭病史，此次為阻塞性肺病的病人，即使同患慢性阻塞性肺病及慢性心力衰竭的病人，此次導(dǎo)致呼吸困難的原因不同，BNP水平也大不一樣。

1．2 B型利鈉肽判斷心力衰竭的預(yù)后 BNP與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比，其血清濃度隨著心力衰竭癥狀的加重而升高，因此BNP作為心力衰竭預(yù)后的判斷指標(biāo)極具臨床價(jià)值。Hamson等的研究發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)BNP＞480pg/mL，6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再次入院或死亡的比率高達(dá)42％，而BNP＜230pg/mL者上述比率僅為2％。

BNP組合其他神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥因子對(duì)心力衰竭預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值更好。心力衰竭病人治療后，盡管癥狀及LVEF得到改善，但血漿BNP及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平持久升高是心力衰竭病人死亡和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而且BNP比IL-6具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1．3 B型利鈉肽與心力衰竭治療 基于BNP對(duì)心力衰竭診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值，故可用作靶標(biāo)，使心力衰竭治療達(dá)到降低BNP水平的最佳療效。有研究表明：經(jīng)過住院治療，BNP水平降低的病人，出院后30d內(nèi)再住院率低；出院后30d內(nèi)再住院或死亡的病人，盡管出院時(shí)心力衰竭癥狀明顯改善，但BNP水平卻沒有明顯下降。

心力衰竭病人都伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和血漿利鈉肽增高。利鈉肽拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子而產(chǎn)生擴(kuò)血管、利尿、利鈉的作用，且呈劑量依賴性。靜脈注射BNP，能降低肺毛細(xì)血管楔壓、全身血管阻力，并增加每搏量，從而降低了心臟前、后負(fù)荷，增加了心輸出量；同時(shí)增加尿量、鈉及氯化物的排出，降低血漿醛固酮濃度，從而達(dá)到改善左室功能。BNP還通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少內(nèi)皮素一1的釋放，舒張血管平滑肌，延緩心室重構(gòu)的進(jìn)展，減輕心肌纖維化，改善慢性心力衰竭病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。BNP的基因重組藥物奈西立肽(nesiritide)用于治療失代償心力衰竭，可使病人肺毛細(xì)血管楔壓、肺動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓、心房壓和體循環(huán)血管阻力顯著降低，心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)顯著增加，無明顯副反應(yīng)。其擴(kuò)血管比硝酸甘油更有效，耐受性更強(qiáng)，而正性肌力作用與多巴胺相當(dāng)，但其安全性要高于多巴胺。北京阜外心血管病醫(yī)院的研究也顯示奈西立肽療效同樣優(yōu)于硝普鈉，不良反應(yīng)有頭痛和劑量依賴性低血壓。

2 B型利鈉肽與心房顫動(dòng)

以心房顫動(dòng)時(shí)心房無效不規(guī)則的收縮，使心室充盈受損，能量過分消耗使心肌缺血發(fā)生，最終導(dǎo)致心室功能不良，心室BNP也釋放人血，因此房顫病人血清BNP水平顯著高于竇性心律病人。心房顫動(dòng)時(shí)心房喪失了有效的收縮和規(guī)律的心室反應(yīng)，影響了血流速度，導(dǎo)致血流淤滯，左心房局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂是血栓形成的機(jī)制。血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重了心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，心房擴(kuò)大和容積負(fù)荷增大作為刺激因子促使BNP釋放。孤立性心房顫動(dòng)病人血BNP水平的升高主要來源于心房。AF誘發(fā)心房水平BNP mRNA的過度表達(dá)，心房肌細(xì)胞的分泌顆粒中含有BNP釋放人血。Shimizu等研究認(rèn)為BNP可作為孤立性AF血栓事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此BNP可用于房顫的危險(xiǎn)分層和指導(dǎo)治療，可在發(fā)生明顯血栓事件之前采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

BNP是預(yù)測(cè)AF復(fù)律失敗和復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。因心房擴(kuò)大可容納的子波越多，允許存在大折返環(huán)，電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)互為因果，是造成AF持續(xù)和復(fù)發(fā)的主要機(jī)制。增大的心房和心房容量負(fù)荷刺激下，血BNP升高。故BNP可為臨床檢出有血栓事件高危因素的病人以及早干預(yù)治療的指標(biāo)；對(duì)于有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人不再?gòu)?qiáng)求轉(zhuǎn)律，而以控制心室律為主。

3 B型利鈉肽與高血壓

高血壓病病人的血清BNP濃度比，臨界高血壓病人顯著升高，其中左心室肥厚者又高于無心室肥厚者。有研究表明，血清BNP水平與左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)及相關(guān)室壁厚度密切相關(guān)，而與收縮壓、舒張壓無關(guān)；與心肌肥厚程度有關(guān)，而與高血壓程度無關(guān)。左心室肥厚可增加高血壓病人心血管意外和死亡率，因此BNP可望成為評(píng)判高血壓病預(yù)后的指標(biāo)。余惠珍等研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓左心室肥厚病人組的血漿BNP水平明顯高于高血壓病不伴左心室肥厚病人組和正常對(duì)照組(P＜0.01)，經(jīng)貝那普利治療后高血壓病左心室肥厚病人組血漿BNP水平明顯下降(P＜0.05)。且與LVMI呈顯著正相關(guān)，與E/A比值呈顯著負(fù)相關(guān)。說明血漿BNP濃度能較好地反映老年高血壓病人左心室肥厚及左室舒張功能狀態(tài)，有助于鑒別并發(fā)左室肥厚的高血壓病病人，且與應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)價(jià)的高血壓左室舒張功能有較好的相關(guān)性。

4 結(jié) 語

利鈉肽在心力衰竭、高血壓及心房顫動(dòng)等疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷等方面都有重要價(jià)值。，臨床檢測(cè)BNP可以幫助，臨床醫(yī)生對(duì)高危人群進(jìn)行快速診斷、指導(dǎo)治療、判定療效和評(píng)估預(yù)后。靜脈注射rhBNP或用藥物升高血漿BNP濃度治療心力衰竭已顯示出良好前景。然而，由于實(shí)驗(yàn)室條件不同，測(cè)定方法和研究方法不同，所得正常值均有差別，目前國(guó)際上尚無BNP診斷心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)值；而且該值隨著年齡的增高而增高，同齡女性高于男性，因此使用BNP診斷心力衰竭時(shí)，需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定方法以及病人的具體情況而定。同時(shí)，由于BNP不是特異性診斷工具，某些心臟病、腎衰竭、肝硬化等也可使BNP升高，所以在，臨床應(yīng)用BNP時(shí)需結(jié)合病人癥狀體征及其它輔助檢查結(jié)果綜合分析病情。

作者簡(jiǎn)介：劉雪娜(1976—)，女，現(xiàn)工作于福建中醫(yī)學(xué)院(郵編：350003)；蔡少杭，工作于福建省漳州市中醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)