摘要：目的 探討心臟外傷的診治要點(diǎn)。方法 回顧性分析14例心臟外傷病人救治的臨床資料。結(jié)果 心臟破裂急診手術(shù)14例，搶救成功12例，手術(shù)效果滿(mǎn)意，無(wú)明顯后遺癥，死亡2例。結(jié)論 早期正確診斷和迅速開(kāi)胸行心臟修補(bǔ)、止血是成功搶救心臟外傷的關(guān)鍵。對(duì)于極度危重，尤其是瀕死或心臟已停跳的病人，主張行急診室剖胸術(shù)。

關(guān)鍵詞：心臟外傷；心臟壓塞；診斷；手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1267-02

心臟外傷是最危急的外科情況之一，病人常在極短的時(shí)間內(nèi)死于失血性休克或心臟壓塞，早期診斷和及時(shí)果斷地手術(shù)治療是救治的關(guān)鍵。2002年5月—2007年5月，我院共收治了14例心臟外傷病人，除2例死亡外，其余均搶救成功?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組14例病人，男13例，女1例，年齡(18～65)歲。傷后就診時(shí)間15min至3h，表現(xiàn)為失血性休克9例，急性心包填塞7例，其中3例發(fā)生心臟驟停。開(kāi)放性心臟外傷11例，均為銳器刺傷；閉合性心臟外傷3例，其中擠壓傷1例，醫(yī)源性損傷(心臟介入治療、心包穿刺)2例。心臟傷口長(zhǎng)(0.5～3.0)ml。損傷部位：右心室7例，左心室3例，左、右心房各2例。合并損傷：肋骨骨折8例，肺刺傷5例，血?dú)庑?例，腹內(nèi)臟器損傷3例。

1．2 方法 全部病人急診手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間30min至6h。其中3例在急診室進(jìn)行，其余送手術(shù)室手術(shù)。12例采用傷側(cè)前外側(cè)切口，2例采用正中切口，其中1例采用體外循環(huán)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包積血(50～350)mL，胸腔內(nèi)積血(100～3000)mL。心室裂傷用4-0Prolene帶墊片雙頭褥式縫合，左心耳破裂用心耳鉗鉗夾后結(jié)扎，心房裂傷用4-0Pmleaae線(xiàn)直接縫合。合并損傷均同期手術(shù)處理。

2 結(jié) 果

本組14例病人中，3例心臟驟停病人行急診室剖胸術(shù)(ERT)，搶救成功2例，死亡1例，11例于手術(shù)室中行開(kāi)胸手術(shù)，搶救成功10例，死亡1例，總救治成功率85.71％，病死率14.29％。死亡原因：1例為刀刺傷致左室破裂，失血時(shí)間較長(zhǎng)，失血性休克死亡；另1例為高齡病人射頻消融術(shù)后，心肌灼傷面積較大，且合并主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全。建立體外循環(huán)修補(bǔ)破口后，反流致左室高壓，膨脹明顯，無(wú)法脫機(jī)。

3 討 論

心臟外傷是最危急的外科情況之一，根據(jù)臨床表現(xiàn)一般可分為失血性休克和心臟壓塞兩種類(lèi)型，但二者不是截然分開(kāi)的，往往同時(shí)存在而以一種表現(xiàn)為主。若傷后血液流入胸腔或流出體外，主要表現(xiàn)為失血性休克，大部分病人在入院前死亡。能接受治療的病人，多數(shù)以心臟壓塞表現(xiàn)為主，心包傷口相對(duì)較小。心臟壓塞具有兩面性：一方面，心臟受壓影響血液回流，使心排血量降低；另一方面，它能阻止血液流出心臟，避免繼續(xù)失血，使病人有機(jī)會(huì)得到救治，因此出現(xiàn)心臟壓塞病人的生存率顯著高于未出現(xiàn)心臟壓塞者。

開(kāi)放性心臟外傷病人多在胸前、背部或劍突下心臟投影區(qū)有銳器刺傷傷口，結(jié)合心臟壓塞或休克的臨床征象，不難做出診斷。特別強(qiáng)調(diào)的是胸、背部或劍突下傷口的位置、深度和傷道方向的探查，對(duì)心臟外傷的診斷有很大幫助。尤其是對(duì)瀕死的疑似心臟外傷病人，手指?jìng)捞讲槭亲詈?jiǎn)單快捷而有效的初步診斷手段，如臨床上有失血或心臟壓塞表現(xiàn)，手指探查確定傷道進(jìn)入胸腔，則具備了剖胸探查的基本指證。本組有5例病人，手指?jìng)捞讲榻Y(jié)果是急診剖胸的主要依據(jù)。閉合性心臟外傷，臨床上比較少見(jiàn)，但在其死亡病例尸檢中，可高達(dá)64％，說(shuō)明臨床上存在一定數(shù)量的漏診、誤診。原因可能是閉合性心臟外傷多由較強(qiáng)暴力引起，常合并嚴(yán)重的顱腦、腹部外傷，易掩蓋心臟損傷表現(xiàn)，而且心臟壓塞典型的三聯(lián)征僅見(jiàn)于35％～45％的病人，使心臟外傷被，臨床醫(yī)生忽視。急診超聲檢查能迅速、準(zhǔn)確、特異地發(fā)現(xiàn)心臟壓塞、血胸、心臟或大血管損傷、縱隔血腫甚至肋骨骨折，其敏感性為97.5％，高于胸部X線(xiàn)的92.5％，平均檢查時(shí)間為1.30min，快于X線(xiàn)的14.18min，故急診心臟超聲成為重癥胸外傷的常規(guī)檢查。本組3例閉合性心臟外傷均由超聲確診。心包穿刺對(duì)心臟損傷的診斷及急救的意義評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)有不同意見(jiàn)。由于心包腔內(nèi)快速出血形成血凝塊可能影響診斷及引流效果，另外心包穿刺可能打破心包壓塞與低血壓之間暫時(shí)的穩(wěn)定關(guān)系，故認(rèn)為心包穿刺并不可取。本組病例中無(wú)一例為診斷行心包穿刺。

對(duì)確診或高度懷疑心臟破裂者必須立即手術(shù)探查，這是挽救病人生命的重要措施。對(duì)于剛抵達(dá)診室生命體征即消失的病人，不應(yīng)輕易放棄搶救，ERT是其生存的唯一希望。1981年Ivatury提倡，穿透性心臟傷只要轉(zhuǎn)運(yùn)途中尚有生命體征的病人，即應(yīng)積極地施行ERT，其對(duì)瀕死者的搶救成功率可達(dá)到30％～40％。Aiham等認(rèn)為，對(duì)生命體征不穩(wěn)定者，施行ERT的生存率可達(dá)50％。本組3例心臟停跳病人實(shí)施ERT，搶救成功2例。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是急診科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)緊急開(kāi)胸手術(shù)的技能，即使沒(méi)有胸外科醫(yī)生在場(chǎng)，也應(yīng)該施行開(kāi)胸術(shù)，做心包減壓，恢復(fù)心跳，再交給胸外科醫(yī)師進(jìn)一步處理。對(duì)于失血性休克者應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)緊急開(kāi)胸，不必強(qiáng)調(diào)血壓恢復(fù)正常。

搶救手術(shù)最佳人路是根據(jù)胸壁傷口的位置采用傷側(cè)前外側(cè)第4肋間切口開(kāi)胸，這一切口開(kāi)胸快，便于直接暴露心臟的破裂口，還可以根據(jù)術(shù)中情況變化適當(dāng)延長(zhǎng)切口，甚至橫斷胸骨向?qū)?cè)延長(zhǎng)切口，有助于同期處理其他臟器損傷。若估計(jì)病情嚴(yán)重或閉合性損傷難以判斷損傷部位，則宜用胸骨正中切口，同時(shí)準(zhǔn)備體外循環(huán)設(shè)備，必要時(shí)在心肺轉(zhuǎn)流下修補(bǔ)。本組12例采用左或右胸前外側(cè)第4肋間切口，2例采用正中切口，其中1例采用體外循環(huán)。切開(kāi)心包解除心臟壓迫后，心臟傷口可能大出血，應(yīng)用手指壓迫心臟裂口止血，用帶墊片無(wú)損傷縫線(xiàn)縫合心臟裂口?？p合應(yīng)保持較大的深度和跨度，結(jié)扎用力適度，既能保證止血，又不至于撕裂心肌組織。如裂傷臨近冠狀動(dòng)脈，應(yīng)在血管下‘潛行縫合，防止損傷冠狀動(dòng)脈。心底部或心臟后壁傷口修補(bǔ)困難者，應(yīng)在體外循環(huán)輔助下修補(bǔ)。如心臟破口修補(bǔ)后能觸及震顫，應(yīng)警惕心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的可能，可行心臟表面超聲檢查以明確有無(wú)室間隔穿孔或辦膜損傷。

心臟外傷病人的搶救成功，關(guān)鍵是早期正確診斷、迅速手術(shù)修補(bǔ)止血以及有效的抗休克治療。對(duì)極度危重病人施行ERT爭(zhēng)取搶救時(shí)間可以提高搶救成功率。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)心臟外傷的搶救規(guī)范，難以把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。建議盡早制定心臟外傷具體可行的搶救規(guī)范以指導(dǎo)臨床工作，進(jìn)一步提高救治成功率。

作者簡(jiǎn)介：郭能瑞(1974—)，男，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作山西省運(yùn)城市急救中心(郵編：044000)；畢建平，工作于山西省運(yùn)城市急救中心。

(本文編輯 郭懷印)