中圖分類號(hào)：R544.1 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1224-04

高血壓(EH)左室肥厚(LVH)是指由于高血壓導(dǎo)致左室重量增加，包括心肌細(xì)胞肥大、結(jié)締組織增生、細(xì)胞體積增大而細(xì)胞數(shù)目無變化。LVH可發(fā)生一系列的細(xì)胞生化、超微結(jié)構(gòu)、心肌能量代謝、舒張功能及供血變化，最后導(dǎo)致心功能惡化。LVH一方面是心臟的適應(yīng)性肥厚，是一種代償機(jī)制；另一方面它又是心血管事件一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。隨著高血壓LVH進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能減低，心肌缺血、心力衰竭、心律失常、猝死等事件明顯上升。

1 左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．1 X線檢查 胸部平片測(cè)量心胸比例，正常應(yīng)小于0.5，若大于0.5則提示心臟擴(kuò)大，再?gòu)男挠巴庑慰词欠褡笫覕U(kuò)大，左室擴(kuò)大心影應(yīng)呈向左下擴(kuò)大。

1．2 心電圖 心電圖主要表現(xiàn)為心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V5導(dǎo)聯(lián)R波增高，V₁導(dǎo)S波加深，RV₅+SV₁4.0 mV。另外標(biāo)準(zhǔn)體導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)R波增高，Ⅲ導(dǎo)S波加深，R_I+S_II≥2.5mV。單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVL導(dǎo)R波增高＞1.2 mV，aVF導(dǎo)R波增高＞2.0mV，電軸左偏。

1．3 超聲心動(dòng)圖 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)LVH的診斷多以超聲心動(dòng)圖為主，測(cè)量方法采用美國(guó)超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)(ASE)推薦的測(cè)量方法，即測(cè)量左室末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張期左室壁厚度(PWT)及室間隔厚度(IVST)。根據(jù)Devereux等校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量LVM)和左心室重量指數(shù)(LVMI)，計(jì)算公式為：LVM(g)=0.8×1.04[(Ivsr+PWT+LVDd)³-LVDd³]+0.6；LVMI(g/m²)=LVM/BSA；BSA(體表面積，m²)=0.006×身高+0.013×體重(kg)-0.1529。超聲心動(dòng)圖診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)推薦)：(DIVST≥12mm，②PWT≥12mm，③LVMI≥125g/m²(男)、110g/m²(女)。

2 LVH發(fā)病機(jī)制和因素

2．1 壓力和容量負(fù)荷 高血壓時(shí)，周圍血管阻力增加，心臟壓力負(fù)荷過重，刺激心肌纖維蛋白合成，心肌細(xì)胞體積增大，肌節(jié)增多，伴間質(zhì)增生，導(dǎo)致心室肥厚。有研究表明，這一過程中存在一種力學(xué)傳遞機(jī)制，包括：①膜牽引敏感的離子通道機(jī)制；②細(xì)胞變形傳導(dǎo)機(jī)制。已有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)壓力負(fù)荷可引起心肌組織中血管緊張素原及血管緊張素酶mRNA表達(dá)增加，并使正常存在心肌組織中的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子從無活性狀態(tài)游離出來，或從細(xì)胞內(nèi)釋放，或表達(dá)上調(diào)，而這些因子是導(dǎo)致心肌肥厚的細(xì)胞外觸發(fā)因子。高血壓病病人同時(shí)存在容量超負(fù)荷，使舒張期室壁與肌節(jié)應(yīng)力增高，心肌細(xì)胞內(nèi)肌節(jié)增多，肌節(jié)以串聯(lián)形式相連，肌細(xì)胞長(zhǎng)度增加。按Frank-Starling定律，舒張期心肌纖維長(zhǎng)度增加，必然引起收縮力的增加，故擴(kuò)張也可導(dǎo)致肥厚，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大，出現(xiàn)離心性肥厚。

2．2 B型利鈉肽(BNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(ks-CRP) BNP是由32個(gè)氨基酸構(gòu)成的肽，在心室壁張力增加時(shí)主要由心室肌釋放。具有擴(kuò)張血管、利尿、利鈉、抑制醛固酮分泌及交感神經(jīng)活性等廣泛的心血管作用，較A型利鈉肽(ANP)能更敏感地反映心功能狀態(tài)。Berger等研究證明，BNP測(cè)定有助于EH病人LVH的早期診斷，可作為判斷抗高血壓藥物逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用和評(píng)估EH病人的預(yù)后的指標(biāo)，并作為EH病人發(fā)生猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。2003年歐洲制定的新的高血壓指南中強(qiáng)調(diào)hs-CRP作為心血管疾病分層的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究表明EH合并LVH組的hs-CRP水平明顯高于無LVH組。葛良清等通過研究發(fā)現(xiàn)，LVM[與BNP及hs-CRP水平分別呈獨(dú)立正相關(guān)，且BNP與ks-CRP水平呈直線正相關(guān)。

2．3 血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β₁(TGF -β₁) 血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的一種主要生物活性成分。最近研究證實(shí)，AngⅡ可以促進(jìn)心肌纖維細(xì)胞早期反應(yīng)基因C-fos等的表達(dá)，加速其增殖；促進(jìn)纖維化相關(guān)癌基因如C-fos，C-jun，Egr-1，纖維連接基因等的表達(dá)，從而促進(jìn)心肌纖維化的形成。TGF-β₁是由兩個(gè)結(jié)構(gòu)相同或相近的相對(duì)分子質(zhì)量為12.5×10β₁亞單位借二硫鍵連接而形成的雙體結(jié)，是最重要的促纖維化細(xì)胞因子之一。張瑋等將 1級(jí)、2級(jí)高血壓病病人，包括左室肥厚、非左室肥厚(NLVH)和老年健康人對(duì)照，結(jié)果高血壓LVH組血清AngⅡ，TGF-β₁均明顯高于正常對(duì)照組及高血壓非左室肥厚組。

2．4 細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡又稱細(xì)胞程序性死亡，是由遺傳決定的生理性死亡。近年來的研究表明，心肌細(xì)胞的凋亡參與高血壓LVH的病理生理過程。高血壓時(shí)，心肌和內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞異常凋亡，一些散在的、選擇性心肌細(xì)胞首先凋亡，釋放三磷酸腺苷(ATP)，又進(jìn)一步刺激鄰近的心肌細(xì)胞凋亡，形成惡性循環(huán)，凋亡心肌被膠原纖維取代，產(chǎn)生心肌纖維化、心肌肥厚。

2．5 基因改變 EH病人左室重量的增加具有遺傳的傾向，但原因還不十分清楚。Franmingham心臟研究認(rèn)為遺傳可解釋小量但具有一定比例的LVH的變化，其中包括基因和環(huán)境因素的影響。現(xiàn)已證實(shí)編碼在G蛋白的p3－亞單位基因的825T等位基因(GN63－825T)能提高G蛋白的激活和促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和增生。Pceh證實(shí)GNT-63等位基因與LVH顯著相關(guān)，并獨(dú)立于年齡、平均動(dòng)脈壓(MBP)、LVMI和酒精消耗量。近年人們發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)基因第16內(nèi)含子中存在287bp的插入／缺失多態(tài)性(I/13)，且已證實(shí)此多態(tài)性與血漿ACE水平顯著相關(guān)，DD型平均血漿ACE水平升高。其次為ID型，Ⅱ型最低。

2．6 胰島素抵抗(insulin res，istance，IR) EH病人中普遍存在IR和高胰島素血癥，提示IR可能是高血壓的發(fā)病機(jī)制。有研究表明高胰島素血癥病人左室重量指數(shù)明顯升高，IR與LVH呈正相關(guān)，說明其參與高血壓LVH的形成。其可能的作用機(jī)制是胰島素使血管壁蛋白質(zhì)合成增加，血管壁增生肥厚；由于胰島素介導(dǎo)的骨骼肌血管擴(kuò)張受抑。左心室后負(fù)荷增加，心臟負(fù)荷過重，從而導(dǎo)致心肌肥厚；同時(shí)還可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，通過兒茶酚胺來誘導(dǎo)心肌蛋白合成；此外，高胰島素血癥通過影響原癌基因C-fos表達(dá)而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞DNA的合成和增殖，參與LVH的形成。

3 LVH西醫(yī)治療

3．1 以腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAS)為靶向目標(biāo)的抗高血壓藥物 隨著對(duì)RAS系統(tǒng)研究的不斷深入，作用于RAS系統(tǒng)的抗高血壓抑制劑正發(fā)揮廣泛、有效的作用，為EH病人提供更多選擇。迄今為止，以RAS系統(tǒng)為靶向目標(biāo)并能夠逆轉(zhuǎn)LVH的藥物如下：①腎素抑制劑；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，醛固酮受體拮抗劑；④中性內(nèi)肽酶－血管緊張素轉(zhuǎn)化酶雙重抑制藥(NEP-ACE)。

3．2 β受體阻滯劑 ASCLIF試驗(yàn)和Lindholm等的薈萃分析結(jié)果，僅通過阿替洛爾本身的臨床作用表現(xiàn)欠佳就否定整類藥物不適合于一線降壓藥是不科學(xué)的。新近的研究顯示卡維地洛、普奈洛爾和阿替洛爾在降壓的同時(shí)，通過負(fù)性機(jī)制，降低心臟交感神經(jīng)興奮和血漿腎素活性，延長(zhǎng)舒張期，改善左室充盈和增加舒張末容量，從而改善左室的總體舒張功能；抑制內(nèi)皮素－1的合成，逆轉(zhuǎn)LVH。

3．3 內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放的生物活性肽，其除具有強(qiáng)烈的血管收縮作用外，尚能促進(jìn)其他血管收縮物質(zhì)5－羥色胺、AngⅡ等的釋放，并能促進(jìn)血管平滑肌和心肌細(xì)胞大增殖。有研究表明選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑達(dá)盧生坦和非選擇性的內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦均能夠有效的降低高血壓病人的血壓，成功地減弱LVH和心肌纖維化，與ACEI合用可能具有協(xié)同作用。

3．4 鈣離子拮抗劑(CCB) 心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子不僅是影響心肌收縮和舒張功能的重要離子，而且還是介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)磷酸肌醇系統(tǒng)信息傳遞的重要信使，因此高血壓心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷可能介導(dǎo)了心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展且組織局部AngⅡ的作用依賴于細(xì)胞Ca²⁺水平，而CCB通過減少細(xì)胞Ca²⁺而阻斷AngⅡ的作用。已有國(guó)外學(xué)者試驗(yàn)證實(shí)，ACEI與CCB對(duì)左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似。硝苯地平控釋片通過減低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而達(dá)到阻滯AngⅡ的作用，使LVH逆轉(zhuǎn)。

4 LVH的中醫(yī)理論

4．1 LVH病名 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無原發(fā)性高血壓左室肥厚的病名，一般歸屬于“眩暈”“頭痛”“耳鳴”“心悸”“肝風(fēng)”“頭風(fēng)”“中風(fēng)”“痰飲”“水腫”“風(fēng)?！钡燃膊》懂?。范金茹等參照<靈樞，脹論》：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”，建議把高血壓LVH命名為“風(fēng)眩并心脹”。

4．2 LVH病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為高血壓LVH的病因多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、陰陽(yáng)偏盛偏衰、內(nèi)傷虛損等有關(guān)。楊維華等認(rèn)為高血壓LVH的病機(jī)為由風(fēng)致瘀，由瘀生水，關(guān)鍵在于瘀，心臟經(jīng)隧不暢，水液輸布失常，則是本病由左心室向心性肥厚向離心性肥厚、心功能代償期向失代償期轉(zhuǎn)化的病理過程。劉勁松等認(rèn)為：高血壓LVH為全身陰陽(yáng)失衡向心系陰陽(yáng)失衡，繼而心之體用失常。所謂心之體指心肌肥厚，心之用指心之君火和心包相火。肝、腎、心、心包四者與之關(guān)系最為密切。心包相火失藏是其核心機(jī)制，肝木失調(diào)為其中心環(huán)節(jié)，腎虛為其根本，而痰濕、水飲、瘀血為貫穿始終的病理。從而提出高血壓LVH的“心之體用失?！睂W(xué)說。王振濤等根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為高血壓LVH和頸動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)。多發(fā)生在病程較長(zhǎng)和血壓控制不良的病人，也就是高血壓Ⅱ期、Ⅲ期，長(zhǎng)期的陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂導(dǎo)致病理產(chǎn)物瘀血、痰濁的產(chǎn)生，這也符合中醫(yī)學(xué)“久病人絡(luò)”的理論。董昌武提出LVH形成是一適應(yīng)性過程，表現(xiàn)為心臟增生性損傷，類似中醫(yī)的“積”。

4．3 LVH辨證分型研究 從整體考慮，高血壓與LVH處于同一機(jī)體環(huán)境中，因而辨證具有同一性。因此高血壓LVH的辨證分型多參照高血壓辨證分型原則。古熾明等通過對(duì)5027例EH病病人，臨床證型的文獻(xiàn)回顧分析，發(fā)現(xiàn)在臨床辨證中，陰虛陽(yáng)亢證是最常見的證型：其次為肝腎陰虛證、肝火亢盛證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證。宋紅普等通過研究原發(fā)性高血壓病人體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)高血壓人群具有以下特點(diǎn)：有近三分之一的人具有腎精虧虛的特點(diǎn)；約五分之一的人具有郁滯、緊張、滓虧、內(nèi)熱、虛寒和氣虛的特點(diǎn)；不同體質(zhì)類別之間差別較??；EH病入人群體質(zhì)構(gòu)成復(fù)雜，總體上以“虛”和“郁”為主。馬彥平等認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀貫穿疾病的全過程。虛則表現(xiàn)為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛；實(shí)則主要由虛而導(dǎo)致的瘀血、氣滯、痰阻等。把本病分為氣虛血瘀、脾虛痰濁夾瘀、心腎陽(yáng)虛夾瘀、氣陰兩虛夾瘀、心腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀、痰濁瘀阻七型。黃飛翔等采用超聲研究探討高血壓LVH以陰虛陽(yáng)亢證與痰濕壅塞證占多數(shù)，而肝火亢盛證與陰陽(yáng)兩虛證占少數(shù)。EH所致的LVH以向心性肥厚為主，向心性重塑與離心性肥厚為次，而肝火亢盛證以正常構(gòu)型及向心性重塑為主。說明心臟靶器官受累較輕，痰濕壅塞證以離心性肥厚與向心性肥厚為主。

5 LVH中醫(yī)治療

Kyoko等發(fā)現(xiàn)丹參酮A磺酸鈉可抑制AreⅡ?qū)π募〖?xì)胞的致肥厚作用。郭自強(qiáng)等發(fā)現(xiàn)丹參素能抑制AngⅡ引起的培養(yǎng)心肌細(xì)胞總蛋白含量及直徑的增加，其效果與AngⅡ受體1型阻滯劑氯沙坦相似。程俊彥等發(fā)現(xiàn)丹參能抑制自發(fā)性高血壓鼠(SHR)LVH的形成。并使心肌組織AT1R表達(dá)減少，據(jù)此推測(cè)丹參可能通過減少SHR心肌ATlR表達(dá)阻斷AngⅡ的作用，進(jìn)而抑制蛋白激酶C(PKC)和絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)系統(tǒng)的激活；降低心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平；抑制原癌基因C-fos、C-jun、C-myc等表達(dá)：抑制心肌成纖維細(xì)胞的增殖和膠原合成等機(jī)制來預(yù)防LVH。劉建斌等研究發(fā)現(xiàn)鉤藤對(duì)SHR的LVH的逆轉(zhuǎn)作用，實(shí)驗(yàn)還觀察到鉤藤治療組心肌組織中原癌基因C-fos的表達(dá)明顯受到抑制，已肥大的左室明顯縮小，透射電鏡下的超微結(jié)構(gòu)已基本恢復(fù)正常。李運(yùn)倫用黃連清降合劑(由黃連、鉤藤、澤瀉、蘆薈組成)治療高血壓LVH43例，以卡托普利為對(duì)照組，6周為1個(gè)療程。結(jié)果顯示黃連清降合劑不但能降低血壓，改善癥狀而且在試驗(yàn)組治療后LVM和LVMI明顯下降，與對(duì)照組比較有顯著意義。符德玉等觀察了活血潛陽(yáng)方(丹參、水蛭、鉤藤、石決明)治療30例陽(yáng)亢血瘀型高血壓病LVH病人，并設(shè)西拉普利30例為對(duì)照組，療程半年。兩組對(duì)心悸、胸悶、頭暈、頭痛癥狀的改善率均為50％以上，前者優(yōu)于后者：活血潛陽(yáng)對(duì)乏力、口干的改善率均達(dá)46％，也明顯優(yōu)于西拉普利組。活血潛陽(yáng)方降壓療效低于西拉普利，但對(duì)臨床癥狀的改善和LVH的逆轉(zhuǎn)作用顯著優(yōu)于西拉普利，治療后活血潛陽(yáng)中藥能顯著降低舒張期室間隔厚度及左心室重量指數(shù)。莫霄云等觀察活血化瘀利水中藥復(fù)方(由丹參、茺蔚子、車前子、夏枯草組成)對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠的血壓和LVH的影響。結(jié)果顯示該中藥制劑配合西藥硝苯地平能降低自發(fā)性高血壓大鼠的血壓，并可降低血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)水平等作用。提示活血化瘀利水中藥復(fù)方具有良好的協(xié)同降壓作用和降低血清HA、PCⅢ水平等作用，可能具有逆轉(zhuǎn)高血壓LVH的作用。

6 展 望

LVH是高血壓病的重要心臟病理改變，也是抗高血壓治療的重要目標(biāo)，但目前有關(guān)這方面的研究尚存在一些不足，還需在下列方面改進(jìn)：①LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。可結(jié)合分子生物學(xué)，基因?qū)W以及病理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)從多個(gè)角度來研究LVH的發(fā)病機(jī)制。②LVH診斷的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性有待提高。在臨床方面，應(yīng)加強(qiáng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)，加強(qiáng)大樣本、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪的研究。加強(qiáng)系統(tǒng)性和完整性，避免同一水平的重復(fù)研究，造成人力和物力資源的浪費(fèi)。③實(shí)驗(yàn)研究方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)活血、祛痰、潛陽(yáng)藥逆轉(zhuǎn)LVH的相關(guān)基因表達(dá)的研究，并明確活血祛痰治法對(duì)心、腦、腎等臟器的保護(hù)作用如何。

作者簡(jiǎn)介：譚元生(1962—)，男，畢業(yè)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)工作于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(郵編：410007)；李明舒，工作于湖南中醫(yī)藥大學(xué)。

(本文編輯 郭懷印)