摘要：目的 探討心電圖判斷冠狀動(dòng)脈多支病變的價(jià)值。方法 回顧性分析192例冠心病的心電圖與冠狀動(dòng)脈造影(CAG)資料。根據(jù)CAG確定病變范圍，以心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、aVL導(dǎo)聯(lián)低電壓(依次為指標(biāo)A、指標(biāo)B指標(biāo)C)，電軸左偏(指標(biāo)D)、V₅和V₆導(dǎo)聯(lián)ST改變(指標(biāo)E)及合并心律失常(指標(biāo)F)作為判別標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 192例病人中，單支病變74例，雙支病變65例，多支病變53例；各指標(biāo)識(shí)別多支病變的敏感性和特異性分別為30.19％、83.45％；15.09％、85.61％；22.64％、80.58％；52.83％、67.63％：71.70％、60.43％；28.30％、84.89％。V₅和V₆導(dǎo)聯(lián)ST的敏感性最高，Ⅱ?qū)?lián)低電壓的特異性最高，合并心律失常的準(zhǔn)確性最高。結(jié)論 心電圖改變有助于初步判別冠心病的多支病變。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈造影；心電圖；多支病變

中圖分類號(hào)：R543.3 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1245-03

冠狀動(dòng)脈多支病變的病人，其心肌缺血壞死范圍廣泛，心功能差，預(yù)后不佳。如能早期預(yù)測(cè)多支病變的存在，對(duì)臨床診治，尤其是介入治療及有創(chuàng)性手術(shù)干預(yù)有著重要的意義，但因?yàn)槎嘀Р∽兊膹?fù)雜性，該方面的研究較少。筆者在研究心電圖與冠狀動(dòng)脈造影資料過程中，發(fā)現(xiàn)多個(gè)預(yù)測(cè)多支病變的指標(biāo)，其中以aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓、≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST－T改變及其組合交聯(lián)指標(biāo)較敏感。還有多個(gè)指標(biāo)，也有一定價(jià)值，在此進(jìn)一步提出，希望對(duì)臨床實(shí)踐有所幫助。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2001年—2004年冠狀動(dòng)脈造影(CAG)陽性病人225例，排除束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大、起搏心律、預(yù)激綜合征、低電壓等影響因素后，共192例，其中男165例，女27例，年齡43歲～82歲(67.68歲±9.48歲)。按冠狀動(dòng)脈病變范圍進(jìn)行了分組，單支組74例，雙支組65例，多支組53例。雙支以上為53例，非多支為139例。本研究對(duì)冠心病的具體分型診斷未加區(qū)分。

1．2 CAG采用Judkins方法，多投射角度作選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。以管腔狹窄≥50％為有意義病變。主要分支限定為冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、左主干(LM)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)及中間支，其中3支或3支以上病變?yōu)槎嘀Р∽?，某主要分支及其分支同時(shí)有病變時(shí)仍歸結(jié)為單支病變(如LAD及第一對(duì)角支同時(shí)累及，仍歸于LAD病變)，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)判定罪犯血管方法：①可見血栓影；③可見斑塊脫落形成的潰瘍；③未見以上兩種情況，以100％閉塞者或最狹窄部位為罪犯血管。

1．3 心電圖(ECG) 選取入院后至CAG前的一幅質(zhì)量完好的心電圖進(jìn)行測(cè)量，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓標(biāo)準(zhǔn)為QRS振幅小于0.5mV，分別測(cè)定了Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、aVL導(dǎo)聯(lián)低電壓(依次為指標(biāo)A、指標(biāo)B、指標(biāo)C)，電軸左偏(指標(biāo)D)、V₅和V₆導(dǎo)聯(lián)ST改變(指標(biāo)E)及合并心律失常(指標(biāo)F)等指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用x²檢驗(yàn)，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值采用確切判別分析。

2 結(jié) 果

2．1 非多支與多支冠狀動(dòng)脈病變的心電圖特征比較(見表1)

2．2 不同病變范圍的心電圖特征分布情況(見表2)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈支數(shù)是判斷冠心病人預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多支病變由于波及范圍廣泛，心肌缺血壞死嚴(yán)重，病人的射血分?jǐn)?shù)常較低，心功能差。事實(shí)上，多支病變并非少見，張維君等分析1264例選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果表明，血管受累依次為左前降支、三支血管病變、雙支血管病變、單支右冠狀動(dòng)脈、單支左回旋支。Gorgels等研究113例臥位心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，多支病變達(dá)24例，Plomick報(bào)道100例不穩(wěn)定型心絞痛病人的冠狀動(dòng)脈造影提示83％有多支病變。因此，有關(guān)多支病變的研究應(yīng)引起重視。

由于多支病變波及范圍廣泛，心肌缺血損傷壞死錯(cuò)雜，心肌重構(gòu)明顯，且一直處于動(dòng)態(tài)發(fā)展中，心向量環(huán)不穩(wěn)定，通過體表心電圖確定罪犯血管有一定困難。有關(guān)該方面的研究較少。從肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅、累及導(dǎo)聯(lián)的ST－T改變兩方面進(jìn)行了探討，并得出了初步結(jié)論，即aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓、≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST－T改變及其組合交聯(lián)指標(biāo)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究仍沿著既往的方向，將當(dāng)時(shí)涉及的其他指標(biāo)進(jìn)行了深入分析。

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)一樣，同為下壁導(dǎo)聯(lián)，與Y軸平行。對(duì)左右冠狀動(dòng)脈血運(yùn)改變?cè)斐傻男碾娤蛄凯h(huán)改變比較敏感，當(dāng)3支或3支以上重要血管發(fā)生阻塞時(shí)，加上錯(cuò)綜復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)形成，心電向量環(huán)明顯改變，心電軸發(fā)生偏移。因此造成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)低電壓。由于病變累及左前降支較多，反映左側(cè)向量環(huán)改變的aVL導(dǎo)聯(lián)QRS振幅改變也有一定的意義，但它的價(jià)值較前兩者偏小。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)低電壓與Ⅱ?qū)?lián)低電壓預(yù)測(cè)多支病變的準(zhǔn)確性分別為68.75％和66.15％，且Ⅱ?qū)?lián)低電壓的特異性為85.61％，是各指標(biāo)中最高的，由于成人的心電軸偏左，隨著年齡的增長其發(fā)生率有增高的趨勢(shì)，冠心病與發(fā)病年齡有關(guān)，隨年齡增長發(fā)病率增高，老年病人冠狀動(dòng)脈狹窄以多支病變?yōu)橹?，因此，心電軸左偏可以預(yù)測(cè)多支病變。V₅和V₆導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，主要反映側(cè)壁的缺血損傷壞死，僅從心電圖上看，V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST改變極少，往往同時(shí)合并V₁-V₄導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)的改變，病人的病變范圍廣泛。多項(xiàng)研究表明，心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，提示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，常常累及多支血管，≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，曾作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，而V₅和V₂導(dǎo)聯(lián)ST改變也是一個(gè)不錯(cuò)的指標(biāo)，其敏感性在本研究中最高，為71.7％。它對(duì)單支和雙支病變的敏感性分別為32.43％和47.69％。由于冠狀動(dòng)脈多支病變?cè)斐尚募V泛性缺血，心電極不穩(wěn)定，可出現(xiàn)各式各樣的心律失常，如早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，因此，當(dāng)冠心病病人出現(xiàn)心律失常時(shí)，就可能提示病變?yōu)槎嘀Р∽儯涮禺愋院蜏?zhǔn)確性較高，后者在諸指標(biāo)中最高，為69.27％。

冠狀動(dòng)脈的狹窄程度在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)常常被低估，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的彌漫性及血管重構(gòu)的影響，冠狀動(dòng)脈造影實(shí)際上是一個(gè)嚴(yán)重狹窄與一個(gè)輕度或中度狹窄的比較。本研究中也發(fā)現(xiàn)部分雙支病變病例同時(shí)合并另外一支血管的輕度狹窄(25％～49％)，它們或許有與多支病變類似的心電圖改變，這當(dāng)然從另一方面提示該類型的心電圖改變反映病變范圍相對(duì)較廣。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病變(包括多支及非多支病變)可經(jīng)介入或外科手術(shù)干預(yù)后，臨床癥狀有大幅度改善。創(chuàng)傷極小的介入治療，主要是支架置入術(shù)發(fā)展迅速，近年開展的藥物涂層支架較一般的裸支架在狹窄率及死亡率方面都有明顯減少，病人的生活質(zhì)量也有一定的提高，值得提倡和期待。

本研究提出的6種心電圖指標(biāo)是對(duì)既往研究的補(bǔ)充，將為初步識(shí)別冠狀動(dòng)脈多支病變提供更多的選擇，因而對(duì)指導(dǎo)臨床診療有一定的價(jià)值。

作者簡介：楊曉帆(1967—)，男，畢業(yè)于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)工作于安徽省安慶市第一人民醫(yī)院(郵編：246003)；宮劍濱、江時(shí)森、陳銳華，工作于中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)