摘要：目的研究道路交通事故中顱腦損傷的類型、特點(diǎn)、主要并發(fā)癥及其受傷人員的傷殘?jiān)u定。方法 收集376例道路交通事故致顱腦損傷的案例資料，按傷者一般資料、受傷部位、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥的類型及傷殘等級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果復(fù)合性顱腦損傷120例，腦挫傷88例，顱骨骨折51例，顱內(nèi)出血45例，頭皮外傷72例。傷殘程度以Ⅸ級、X級傷殘為主，共112例(36．6％)；主要并發(fā)癥為腦積水、癲癇、植物人狀態(tài)等。結(jié)論道路交通事故中顱腦損傷以頭部復(fù)合性損傷最多見，嚴(yán)重的腦挫傷為最常見的損傷類型，并發(fā)癥的診斷應(yīng)掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，并注意與相關(guān)疾病鑒別。

關(guān)鍵詞：臨床法醫(yī)學(xué)；道路交通事故；顱腦損傷

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號：1672－1349(2007)12－1285－02

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對于法醫(yī)工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘?jiān)u定工作是臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的重要組成部分?，F(xiàn)收集376例道路交通事故顱腦損傷的案例資料，回顧性統(tǒng)計(jì)分析本組資料中顱腦損傷特點(diǎn)、常見并發(fā)癥和傷殘程度評定，旨在為顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

顱腦損傷資料收集于2002年—2006年山西醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心臨床法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定室受理的太原地區(qū)道路交通事故活體損傷鑒定案例，所有資料按照不同性別、年齡、職業(yè)、交通事故類型及損傷類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對傷后有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的類型、是否構(gòu)成傷殘及其傷殘等級逐一進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡分布376例太原地區(qū)道路交通事故致顱腦損傷案例中，男282例，女94例；年齡14歲～96歲，其中(14～20)歲9例，(21～30)歲131例，(31～40)歲84例，(41～50)歲63例，(51～60)歲24例，(61～70)歲36例，71歲以上29例。其中以(21～40)歲年齡段最多見，共215例(57.2％)。

2.2 職業(yè)分布農(nóng)民112例(29.8％)，工人135例(35.9％)，駕駛員53例(14.1％)，個(gè)體31例(8.2％)，學(xué)生15例(4.0％)，無業(yè)9例(2.4％)，其他20例(5.3％)。

2.3 交通事故顱腦損傷類型 頭皮損傷伴短時(shí)昏迷72例(19.1％)，顱骨骨折51例(13.6％)，腦挫傷88例(23.4％)，蛛網(wǎng)膜下腔出血15例(4.0％)，硬腦膜外血腫22例(5.9％)，硬腦膜下血腫8例(2.1％)，復(fù)合性損傷120例(31.9％)。

2.4 傷殘等級分布在376例案例中，除72例頭皮損傷伴短時(shí)昏迷外，余304例按照GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評定其傷殘等級，具體傷殘等級分布見表1。

2.5 主要并發(fā)癥例數(shù)及其發(fā)生率在376例案例中，有37例(9.8％)發(fā)生并發(fā)癥，其類型及分布見表2。

2.6 肇事時(shí)間及傷殘?jiān)u定時(shí)間肇事時(shí)間以每天06:00～08:00、18:00～20:00為最多。傷殘?jiān)u定時(shí)間多在傷后(6～12)個(gè)月內(nèi)進(jìn)行；評定時(shí)間中位數(shù)188d。

3 討論

3.1 對一般資料的分析 本組資料顯示交通事故致顱腦損傷人員男女各年齡段均有發(fā)生，其中以(21～40)歲年齡段的男性最為多見；職業(yè)大多為農(nóng)民、工人，占77.2％，與國內(nèi)外報(bào)道比較相一致，主要是由于這些人員對交通規(guī)則認(rèn)識(shí)不足，疏忽大意才成為交通事故的受害者，應(yīng)加強(qiáng)宣傳交通法規(guī)，盡量減少交通事故的發(fā)生。

3.2 道路交通事故顱腦損傷的特點(diǎn)本組交通事故致顱腦損傷案例中，以間接撞擊為主，其次為直接撞擊，且損傷部位較多，具有以下2個(gè)特點(diǎn)：①復(fù)合性損傷多見。本文所指復(fù)合性損傷是具有2種以上類型的顱腦損傷(不含頭皮損傷)，如顱骨骨折同時(shí)合并腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外血腫等，或蛛網(wǎng)膜下腔出血同時(shí)伴有腦挫傷。在本組376例道路交通事故致顱腦損傷中，復(fù)合性損傷120例，占31.9％。這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機(jī)制有直接關(guān)系。因?yàn)樵谲嚨湹陌l(fā)生過程中，人與車輛接觸后可變因素較多，包括外力傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)方向和身體位置等。一次車禍中可以發(fā)生人與車輛、人與障礙物、人與地面的幾次碰撞，不同的受力機(jī)制，作用于頭部不同部位，從而引起復(fù)雜的顱腦損傷，尤以顱骨骨折合并腦挫傷多見，其次為腦挫傷合并硬腦膜外血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。②嚴(yán)重的腦挫傷，且多合并軟化灶形成。腦挫傷是道路交通事故致顱腦外傷最常見類型之一，常大范圍、多部位發(fā)生，其中以顳葉和額葉最常見，可能與該部位受傷發(fā)生幾率高有關(guān)。由于挫傷面積大、出血較多，多合并血腫形成，且在挫傷、血腫壞死液化后形成軟化灶。在本組88例腦挫傷案例中，局部1個(gè)腦葉有軟化灶20例(22.7％)，局部2個(gè)以上腦葉有軟化灶7例(8.0％)。

3.3 傷殘等級評定本組傷殘主要集中在X級、Ⅸ級、Ⅷ級，Ⅴ級以下傷殘人數(shù)較少，呈偏態(tài)分布，即大部分傷殘程度較低。因此，全面而細(xì)致的生理指導(dǎo)與社會(huì)心理輔導(dǎo)能夠提高絕大部分傷殘人員的生活、工作及社會(huì)適應(yīng)能力，促使其自強(qiáng)自立，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)，從而做出客觀、公正的司法鑒定結(jié)果。

本組構(gòu)成傷殘的304例案例中，傷殘程度以Ⅸ級、Ⅹ級傷殘為主(36.7％)，(Ⅰ～Ⅴ)級傷殘較少(28.3％)，這與交通事故致顱腦損傷中輕傷多、重傷少的情況相符合。同時(shí)，從表4中看出，顱腦損傷引起(Ⅰ～Ⅹ)級不同程度的傷殘，主要分布于Ⅴ級以上，共計(jì)218例(71.7％)。傷殘程度取決于腦外傷后的預(yù)后，部分外傷后遺留嚴(yán)重后遺癥，如癲癇、偏癱、智力下降等，此時(shí)一般傷殘程度評定較高，最嚴(yán)重遺留植物狀態(tài)，被評為Ⅰ級傷殘。

3.4 道路交通事故顱腦損傷并發(fā)癥及其鑒定本組376例道路交通事故后的顱腦外傷中，有37例(9.8％)發(fā)生不同的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均為顱腦遭受器質(zhì)性損害后的結(jié)果，如腦挫裂傷、嚴(yán)重的顱骨骨折等。道路交通事故后的顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定，主要有：①外傷性腦積水，鑒定時(shí)應(yīng)注意與病理性腦積水和代償性腦積水相鑒別，前者如腦腫瘤、化膿性腦膜炎的后遺癥，后者如先天性腦發(fā)育不全、老年性腦萎縮等。②外傷性癲癇，本組376例顱腦損傷中，確診有外傷性癲癇6例，發(fā)生率為1.6％。主要原因?yàn)槟X挫裂傷、顱內(nèi)血腫及顱骨凹陷性骨折。外傷性癲癇的診斷必須依據(jù)較重的顱腦器質(zhì)性損傷史(如腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫及顱骨凹陷性骨折)、典型的臨床表現(xiàn)(以大發(fā)作多見)和3次以上腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)癲癇波而定。對雖有頭部外傷史，但缺乏腦部實(shí)質(zhì)損害病變基礎(chǔ)的病例，鑒定時(shí)應(yīng)注意與癔癥、暈厥相鑒別。③植物人狀態(tài)，也稱去大腦皮質(zhì)綜合征(de-cerebrate cortical syndrome)，指腦外傷后，由于皮層、間腦和腦干受損，皮層處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為病人呈昏迷狀態(tài)，喪失思維和對外界的正常反應(yīng)，但能自動(dòng)睜眼，并有似常人樣的睡眠和睜眼周期及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，偶有無意識(shí)動(dòng)作，肌張力增強(qiáng)，特別是屈肌組和大腿內(nèi)收肌張力增強(qiáng)。本組376例中有5例(1.3％)發(fā)生植物人狀態(tài)，其原因以嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫合并腦水腫，繼發(fā)性腦干受壓為主(4例)，有1例為原發(fā)性腦干損傷。

3.5 評定時(shí)機(jī)選擇本組鑒定時(shí)間多在傷后(6～12)個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，占46％；傷后評定時(shí)間中位數(shù)188 d，V級以上的平均評定時(shí)間較(Ⅵ～Ⅹ)級長3個(gè)月，傷后(6～12)個(gè)月時(shí)限基本可以滿足評定需要。鑒定時(shí)機(jī)是顱腦損傷臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中的一個(gè)重要問題。在顱腦損傷中，以腦功能損害為主要評定依據(jù)的，須觀察、檢測損傷后果或者結(jié)局的，一般在損傷后3個(gè)月～6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行評定。在特殊情況下臨床法醫(yī)鑒定人員也可以根據(jù)被鑒定人員所造成的原發(fā)性損傷及其所引起的相關(guān)并發(fā)癥對照評定標(biāo)準(zhǔn)做出臨時(shí)臨床法醫(yī)檢驗(yàn)分析意見，并對有可能出現(xiàn)的后遺癥加以說明，然后待到損傷評定時(shí)機(jī)時(shí)再進(jìn)行復(fù)檢，做出相應(yīng)的鑒定結(jié)論。對于少數(shù)傷勢較重、治療時(shí)限較長的案例，應(yīng)本著科學(xué)的態(tài)度選擇評定的最佳時(shí)機(jī)，而不應(yīng)拘泥于一般時(shí)限要求。

作者簡介：焦炎(1958—)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，學(xué)士，現(xiàn)工作于山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院(郵編：030001)；梁新華，工作于山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院。

(本文編輯 郭懷印)