中圖分類號：R743.1 R255.2 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)12-1231-03

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦血管病常見并發(fā)癥之一，是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，前提條件必須是腦卒中，它屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種。PSD癥狀一般在腦卒中后6個月至2年內(nèi)最嚴重，它直接影響病人的神經(jīng)功能康復及生活質(zhì)量，增加腦血管病的死亡率，不僅給病人帶來軀體上和精神上的痛苦，而且增加了家庭和社會的負擔。因此，對PSD的研究已引起國內(nèi)眾多學者的重視。本文就PSD的發(fā)病率及相關(guān)因素和治療進展綜述如下。

1 卒中后抑郁的流行病學特點

1．1 發(fā)病率 有關(guān)其發(fā)病率的報道各不相同，多在20％～80％。Paolucei等通過大樣本多中心研究對1064例腦卒中病人追蹤觀察兩年，得出PSD的發(fā)病率為36％，輕度抑郁狀態(tài)為80％。Townend等對125例腦卒中病人觀察5d、1個月、3個月，結(jié)果抑郁發(fā)生率分別為5％，16％，21％。張鳳菊等對腦卒中后抑郁狀態(tài)的隨訪調(diào)查研究表明，腦卒中病人發(fā)病后急性期、恢復期、后遺癥期病人的PSD發(fā)生率分別為38.36％，52.63％， 11.76％，這與國外相近。

1．2 病程 目前臨床認為，PSD發(fā)病時間跨度較長，高危期的確定也有分歧，一般認為，未經(jīng)治療的重度PSD自然病程可持續(xù)1年～2年，輕度PSD的病程往往超過2年。有些急性期PSI)在卒中后6個月內(nèi)往往可以自然緩解，但李紅玲等認為腦卒中后抑郁癥的高危期是在發(fā)病后(1～3)個月內(nèi)。張通等認為PSD發(fā)生率最高不是在急性期，而是在3個月的時候。故可以認為PSI)的病程與很多因素有關(guān)。

1．3 相關(guān)因素 卒中后抑郁的相關(guān)因素是多面的，可能與神經(jīng)生物學因素、社會心理學因素及人格文化、背景、性別等有關(guān)。

1．3．1 神經(jīng)生物學因素 卒中后殘疾病人較其他同樣軀體疾病殘疾病人抑郁發(fā)生率高，且不同腦區(qū)損傷出現(xiàn)的情感障礙不同。Vataia等認為卒中后前額皮質(zhì)下去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)元和5一羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元及其通路受到損害，增加了PSD的發(fā)生，尤其是左側(cè)，增加了PSD的發(fā)生。

1．3．2 心理、社會因素 Bozikas等通過對95例卒中病人的尸體病理解剖研究表明，與無抑郁組相比，抑郁組不存在特征性病理變化，腦血管硬化程度和卒中病灶亦無明顯區(qū)別；說明心理因素在PSD的發(fā)病中起主要作用。卒中作為一個負性生活事件，病人由于神經(jīng)功能缺損、心理認知評價、社會功能障礙等的相互作用而導致抑郁。

1．3．3 人格因素 病前有神經(jīng)質(zhì)的病人容易導致PSD，Storor等對61例PSD病人研究發(fā)現(xiàn)，病前有神經(jīng)癥或有心理障礙的人易患抑郁癥。

1．3．4 其他因素 PSD，發(fā)生的可能還與病程、年齡、性別、性格、獨居、社會支持的缺乏、有精神疾病史或家族史等有關(guān)。反應性機制學說認為腦卒中病人病后遺留語言、肢體功能障礙等殘疾，及其由此帶來的社會或家庭角色的改變，使其產(chǎn)生了無用感、絕望感和包袱感等。這對抑郁癥的發(fā)生或程度加重起了促進作用。

2 發(fā)病機制

PSD的發(fā)生機制尚不清楚?？赡芘c神經(jīng)解剖學、遞質(zhì)學、內(nèi)分泌學和社會心理學等多方面有關(guān)。

2．1 神經(jīng)解剖學 PSD與損害部位的關(guān)系一直存在爭議，各家報道不一。Hama等L8j研究認為，抑郁的嚴重度與左額葉損害有關(guān)，而情感障礙與兩側(cè)的基底節(jié)損害有關(guān)。Robinson等提出在大腦左前區(qū)域，損傷前界接近額極的卒中與PSD發(fā)生有關(guān)。Hermarm等認為左額葉和左基底節(jié)損傷更易患PSD。Gainotti等認為腦損傷部位與PSD的發(fā)生無關(guān)。Zhao等認為抑郁的程度與卒中后神經(jīng)缺損有關(guān)，而與大腦損害的部位無關(guān)，他發(fā)現(xiàn)左利手病人右半球病變發(fā)生PSD較高。Kim等對單側(cè)單一病灶的腦卒中病人(均為發(fā)病后2個月～4個月)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，額葉病灶PSD發(fā)生率為75％，顳葉為50％。枕葉為13％，豆狀核為19％，丘腦為11％，腦橋基部為16％，延髓為36％，小腦為0。

2．2 神經(jīng)遞質(zhì)學 認為卒中病變損害了腦干藍斑等結(jié)構(gòu)向左側(cè)丘腦和左額葉投射的去甲腎上腺素(NE)能和5-HT能神經(jīng)元及其傳導通路，致使NE和5-HT含量下降而導致抑郁。PSD病人用增加單胺類遞質(zhì)含量的抗抑郁藥物5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)治療后，抑郁癥狀可以緩解，進一步支持以上理論。另腦卒中導致的炎癥狀態(tài)可能與抑郁癥存在著相關(guān)性，其C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是參與機體炎癥反應的重要炎性因子，腦卒中病人早期血清CRP的明顯增高，隨后發(fā)生抑郁障礙的嚴重程度亦有相應增高，但目前CRP參與PSD發(fā)病可能機制仍不清楚，有研究者認為由于CRP是機體炎癥早期反應蛋白，炎癥在某些情況下可導致機體內(nèi)環(huán)境失衡及代謝紊亂，直接或間接影響病人腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌平衡狀況，從而導致抑郁的發(fā)生。

2．3 神經(jīng)內(nèi)分泌學 地塞米松抑制試驗(DST)廣泛應用于下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)的臨床研究，原發(fā)性抑郁病人血漿及尿液中的氫化可的松(皮質(zhì)醇)水平過高或服用地塞米松后血漿皮質(zhì)醇不受抑制，即DST脫抑制現(xiàn)象已得到公認。而對于PSD與DST的關(guān)系并無一致的結(jié)論，有待進一步研究。

2．4 社會心理學 腦卒中還與心理及社會因素、年齡、性別、性格、婚姻狀況、醫(yī)療負擔、神經(jīng)功能缺損程度，病人依從性、病程等方面有關(guān)。st等通過對首次PSD病人研究得出，腦卒中后抑郁主要由于卒中導致身體殘疾和家庭社會角色改變有關(guān)，這支持社會心理學促進PSD的發(fā)生。

2．4．1 年齡 卒中后抑郁的發(fā)生與年齡有一定的關(guān)系。有研究認為老年組(≥60歲)抑郁癥發(fā)生率為28.8％，而非老年組為17.5％。這可能與以下兩個因素相關(guān)：①老年人腦內(nèi)單胺氧化酶水平增高，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT，NE濃度降低，易發(fā)生PSD；②老年人心理和生理老化，其承受和緩沖軀體精神創(chuàng)傷的能力下降，神經(jīng)功能缺損、生活狀態(tài)改變和家庭社會因素的影響易致抑郁的產(chǎn)生。

2．4．2 性別 Paolucci等研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更易患PSD，可能是女性病人更易受心理、社會應激因素的影響，而發(fā)生生理、心理平衡失調(diào)所致。

2．4．3 性格 抑郁癥的發(fā)病與性格密切相關(guān)，如性格內(nèi)向，內(nèi)在適應性差，同時存在神經(jīng)質(zhì)、疑病質(zhì)傾向、癔癥性人格等腦卒中病人易患抑郁癥，所以有人認為內(nèi)向不穩(wěn)定個性是腦卒中后抑郁的最主要因素之一。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

PSD是腦卒中后引發(fā)的抑郁，屬于繼發(fā)性抑郁的一種，且必須符合抑郁癥的診斷標準。在多數(shù)情況下情緒低落或顯著的不愉快持續(xù)2周或更長時間稱為重癥抑郁，病人幾乎每天有以下癥狀中的至少5種癥狀：①幾乎每天的大部分時間里情緒低落(兒童和青少年為易激惹)；②幾乎每天的大部分時間里有被自己感覺或被別人觀察到明顯興趣減少或不愉快；③明顯的體重減輕或增加：④失眠或嗜睡；⑤精神活動過度或遲緩；⑥困倦或乏力；⑦人生無意義感或負疚感；⑧注意力不集中或優(yōu)柔寡斷；⑨反復產(chǎn)生自殺的想法。輕癥抑郁癥狀少于5種且持續(xù)2周，其中定性診斷有ICD-10和DSM-IV及國內(nèi)的CCMD-3標準；定量檢測量表有HAMD，HDRS，ZUNGS，MADRS，CESD，GDS，BDI。CDI等。

4 PSD的治療

根據(jù)PSD的發(fā)病機制，PSD的治療應該是全方位、長期的系統(tǒng)治療，除積極治療和預防腦卒中的再發(fā)、正確的神經(jīng)康復訓練外，還應包括抗抑郁藥物治療及各種心理治療及各種物理治療等。

4．1 PSD的藥物治療

4．1．1 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAS) 為傳統(tǒng)抗抑郁藥。主要有丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、多慮平。主要作用機制為阻斷NE和多巴胺的再攝取并提高它們在突觸間隙的含量。但因其還作用于α，H，M等受體，不良反應多，尤其是心血管毒性如直立性低血壓、心律失常、心臟驟停等，還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)等毒性。限制了其在PSD病人中的使用。

4．1．2 四環(huán)類抗抑郁藥 主要有米安舍林，藥理作用是突觸前α-腎上腺素受體拮抗作用，使NE增多。優(yōu)點：劑量小，每日1次，心血管和抗膽堿能副反應小，可與降壓藥、抗凝藥、抗膽堿能藥同用，適用于老年和軀體疾病病人，過量時較安全。

4．1．3 選擇性5-HT再攝取抑制劑 近年來研究較多，作用機制為選擇性地抑制突觸神經(jīng)元對5-HT的攝取，從而增加突觸間隙中5-HT的濃度而發(fā)揮作用。主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭和氟伏沙明，被稱作“五朵金花”，均具有較好療效，且依從性好、藥物副反應輕。Sondor等曾報道用帕羅西汀治療788例PSD病人顯效率達93.1％，且依從性好。其對組胺和腎上腺素受體抑制作用輕微，抗膽堿能副反應和心血管副反應比TCAS少而輕，尤其適用于PSD病人。

4．1．4 其他 ①5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI)，文拉法辛和度樂西汀，快速起效，適用于重癥抑郁障礙，副反應??；②NE能和特異性5-FIT能抗抑郁藥物(NaSSA)代表藥物為米氮平，對重度抑郁和明顯焦慮、激惹和睡眠障礙的病人效果好，但不宜與乙醇、安定、其他抗抑郁藥聯(lián)用，禁與MAOI聯(lián)用；③5-HT受體拮抗和SARIs代表藥物為曲唑酮和奈法唑酮，無抗膽堿能和認知損害副反應，適用于老年人；④5-HT再吸收促進劑代表藥物為噻奈普汀，適用于輕度、中度抑郁癥；⑤單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)，新一代MAOIs為可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RI-MAS)，不引起高血壓危象，代表藥物有嗎氯貝胺，對精神運動性遲滯的抑郁癥病人尤其適用。

國內(nèi)抑郁藥物應用逐漸以新型抗抑郁藥物為主流，應用排在前10位的藥物依次為氟西汀、阿米替林、文拉法新、多慮平、帕羅西汀、氯丙咪嗪、麥普替林、曲唑酮、丙米嗪和米氮平，抗抑郁效果好而副反應少將成為未來抑郁藥的研究方向。

4．2 心理治療 現(xiàn)在心理治療越來越引起人們的重視，認為有效的心理治療是減輕PSD病人癥狀起到重要的作用。目前的心理治療主要包括對認知行為、人際關(guān)系、精神分析及婚姻家庭等方面的治療。

4．3 針刺療法(acupuncture therapy) 中醫(yī)學認為，PSD主要由腦竅閉塞引起，故應在醒腦開竅的基礎(chǔ)上調(diào)整氣機，改善臟腑功能，從而達到行氣解郁、寧心安神之功效，針灸在這方面也有作用。

4．4 其他 如電休克治療(ECT)、重復經(jīng)顱電磁刺激治療(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMs)等，對不同的病人也可應用。

5 展 望

PSD未來研究任務(wù)還非常艱巨，包括PSD確切的發(fā)病機制、是否存在兩種或兩種以上的PSD類型，決定分型的因素，如何有效的防治及抗抑郁治療，如何促使神經(jīng)功能的康復等等。隨著腦成像技術(shù)的發(fā)展和科學的進步，對PSD的研究將會有更好的前景。

作者簡介：姚能云，現(xiàn)工作于貴州省遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院(郵編：563003)；徐平(通訊作者)。工作于貴州省遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)