中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1237-02

張介眉教授系全國第三批500名名師之一，從事醫(yī)療事業(yè)四十年余，尤擅長于心腦血管病的防治。對于通陽與冠心病有其獨到的認(rèn)識。

通陽即疏通陽氣，古往今來是臨床治療陽氣虧衰或陰寒濕濁、痰飲等引致陽氣不通病癥的大法。華佗《中藏經(jīng)》“灸則起陰通陽”發(fā)通陽之先聲，徐之才在總結(jié)了北齊以前的臨床用藥狀況后，提出了包括“通可去滯”的“通劑”在內(nèi)的“十劑”說，疏通作用類方藥成為臨床不可或缺的藥物。在學(xué)術(shù)理論層面，仲景曰“若五臟元貞通暢。人即安和”，金，張子和曰”《內(nèi)經(jīng)》一書唯以血氣流通為貴”等論述，則從不同角度強調(diào)陽氣貴通不貴滯的學(xué)術(shù)思想。到了清代，葉天士《臨證指南醫(yī)案》更是發(fā)展了通陽學(xué)說。他認(rèn)為：“通陽必以辛熱”“柔劑通陽”“欲驅(qū)陰濁，爭爭通陽”“通陽不在溫”。

可以說，通陽學(xué)說從張仲景白通湯用蔥白通陽的相對狹義認(rèn)識，到清代葉天士從臨床層面廣泛拓展應(yīng)用，其概念從內(nèi)涵和外延上已經(jīng)發(fā)生很大衍變。這種獨具學(xué)術(shù)個性特征的通陽學(xué)說對臨床的指導(dǎo)變得更為普遍和寬泛。漸漸地，通陽被認(rèn)為是治療陽氣不通導(dǎo)致寒濕阻遏、痰凝瘀阻等的方法。通陽法對防病治病及養(yǎng)生保健都極為重要。

張仲景把胸痹病機歸為“陽微陰弦”，著重強調(diào)上焦陽氣不足。下焦陰寒乘之，乃本虛標(biāo)實之證。根據(jù)臨床不同情況創(chuàng)制瓜蔞薤白白酒湯等方，力主通陽，宣散心氣散寒化濕。后世歷代諸家多能繼承應(yīng)用。名醫(yī)岳美中對于胸痹證治，猶重“心陽式微之診察”，即心陽衰微前病人手背近腕處皮膚較它處變涼。名醫(yī)劉渡舟曾經(jīng)感慨，近世醫(yī)者只知“心主血”“諸脈系于心”，一見心臟病每以大劑活血，欲通心血管瘀塞，不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先，而并非以血脈為先。劉老認(rèn)為，不論虛證、實證或虛實夾雜，補虛瀉實，終使心之陽氣通達(dá)，血脈流通為目標(biāo)。清，喻嘉言曰：“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當(dāng)空，曠然無處，設(shè)地氣一上，則壅塞有加”。名醫(yī)張伯臾經(jīng)驗，制法用藥當(dāng)分兩路：若系陽虛生寒引發(fā)，屬濁陰上占清陽之位，藥取桂枝、細(xì)辛、生姜、附于合瓜蔞皮、薤白等滑利氣機之品；而寒客胸曠，陽不勝寒，乃取烏頭、附子、蓽芨、高良姜之類。但辛熱剛燥，只宜急用，不宜久用。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其病機歷來認(rèn)為是陽氣虛或陽氣不能通達(dá)所致。如《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”。這里的心痹，脈不通，當(dāng)為陽氣本虛或寒邪傷陽而致陽氣不能通達(dá)、心脈痹阻之義。又如《素問·舉痛論》云：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行……卒然而痛”。這也是說卒然而痛發(fā)生的原因是由于寒凝經(jīng)脈、陽氣不能通達(dá)所致。

張介眉教授認(rèn)為冠心病的發(fā)生是陽氣不通，痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻心脈而致。“陽氣不通”是上游病因，下游是痰、瘀等病理產(chǎn)物。同時痰、瘀等病理產(chǎn)物又會加重“陽氣不通”。病機是“陽氣不通，心脈痹阻”。病理特點是“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ敝饕侵浮瓣枤獠煌ā保瓣枤獠煌ā辈荒苓\行氣血精液導(dǎo)致“心脈痹阻”——陰弦。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，并通過大量的實驗研究，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，提出用“通陽宣痹”是治療胸痹的大法。在臨床上，本病由寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等單一因素痹阻心脈者固屬多見，但因寒、痰、氣、瘀等病理因素可互相影響，故相互兼夾而致病者亦為常見。故冠心病之治法須是通陽，通陽之法可補可消，關(guān)鍵在于一個“通”字。

眾所周知，動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死，臨床表現(xiàn)為“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”(《靈樞·厥病篇》)，其中“手足青至節(jié)”，究其原因主要是因為陽氣不通、經(jīng)脈瘀阻失養(yǎng)所致。冠心病是危急重癥，此時治療的第一要務(wù)當(dāng)以“通陽”為主。中醫(yī)認(rèn)為，氣血津液的化生及運行全賴陽氣的推動，一旦陽氣不通，則必然會出現(xiàn)氣滯血瘀，津聚為痰。根據(jù)“甚者獨行，間者并行”的急癥治療原則，張教授提出單用或重用通陽之品治療冠心病的新理論，意在陽氣一通，痰凝、瘀血等得化，心臟得養(yǎng)，胸悶、胸痛得解。用藥選其能行能散之辛味藥物，可使藥物直達(dá)病所，達(dá)到迅速通陽，宣痹通脈之作用。

依法組方，重用通陽代表藥蔥白組成經(jīng)驗方射心通膠囊(在瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞半夏湯、枳實薤白桂枝湯基礎(chǔ)上總結(jié)化裁而成)，臨床用治冠心病，在控制癥狀、改善心電圖等方面療效優(yōu)于硝酸異山梨酯(消心痛)，而且有降血脂的作用。射心通抗球囊損傷術(shù)后再狹窄作用的實驗研究表明，能抑制球囊損傷術(shù)后平滑肌細(xì)胞增殖及膠原合成，具有良好的防止血管重構(gòu)和干預(yù)損傷后再狹窄的作用。

后讀李時珍《本草綱目》菜部第二十六卷“卒心急痛，牙關(guān)緊閉欲絕，以老蔥白五莖去皮須，搗膏，以匙送人咽中，灌以麻油四兩，但得下咽即蘇”。更晤其治急癥之效用；讀仲景(傷寒論)治療急癥之白通湯通脈四逆湯，皆加蔥白以通脈回陽。受此啟發(fā)，拆方研究發(fā)現(xiàn)，射心通膠囊主藥蔥白是其發(fā)揮作用的關(guān)鍵成分，單用蔥白亦可收到與復(fù)方同樣的效果。因此，將蔥白提取物取名搏心通，實驗研究表明，本品有降血脂，抗脂質(zhì)過氧化損傷。改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)生長因子的分泌，抗心肌缺血(明顯促進(jìn)一氧化氮的釋放。舒張血管)的作用。而且，在搏心通對兔急性心肌梗死的干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，可以使抬高的ST-T段基本降至等電位線，促進(jìn)R波的新生(側(cè)支循環(huán)形成)。臨床研究中，搏心通與速效救心丸對照，在緩解心絞痛、提高一氧化氮、超氧化物歧化物酶(SOD)釋放、降低丙二醛(MDA)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子a(TNF-α)方面優(yōu)于速效救心丸。而且發(fā)現(xiàn)搏心通可抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)致血管平滑肌細(xì)胞的增殖作用和抗氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用。而且，國外有關(guān)大蔥蔥白的研究也發(fā)現(xiàn)，蔥白可以降血脂、降血壓、抗動脈粥樣硬化、抗脂質(zhì)過氧化損傷、提高NO的釋放、抑制AngⅡ釋放的作用，對蔥白的作用有了佐證。

對蔥白的通陽作用，《本草從新》曰蔥能“通上下陽氣”?！度杖A子本草》稱蔥能“治心腹痛”。程扶生認(rèn)為：“蔥白以升陽，云通者，一以溫之而令陽氣得人，一以發(fā)之而令陰氣易散也”。以蔥白為例說明“通陽藥”不僅可以令陽氣得人，而且可以令陰氣易散，兼具溫、散兩方面的作用；陳亮斯又解釋說：“蔥白能通陽氣，姜附之力雖能益陽，不能使真陽之氣必人于陰中，唯蔥白味辛，能通陽氣”。以姜附為例說明蔥白之“辛”是其“通陽宣痹”的原因；周禹載進(jìn)一步強調(diào)：“真陽既虛，陰邪復(fù)深，姜附之性雖能益陽，而不能使陽氣必入于陰中，不入陰中陽何由復(fù)，陰何由去，故惟蔥白味辛，可通于陰，使得達(dá)于陽”。雖然目前暫沒驗證其科學(xué)性，但是這些精辟的論述都是歷代醫(yī)家多年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，值得去深入研究。中醫(yī)治法中，通陽法雖是極為普通的一種，但歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，更值得從理論和，臨床層面做深入研究。

作者簡介：柯于鶴(1974—)，男，主治醫(yī)師，湖北中醫(yī)學(xué)院2005級博士，研究生，現(xiàn)工作于湖北省武漢市第一醫(yī)院(郵編：430022)；郝建軍、戶菲菲、吳輝、關(guān)江鋒、何娟娟，工作于湖北省武漢市第一醫(yī)院；張介眉(通訊作者)，工作于湖北省武漢市一醫(yī)院(郵編：430022)。

(本文編輯 郭懷印)