摘要：目的提高臨床對(duì)各種心血管類藥物不良反應(yīng)及相互作用的重視，減少可能出現(xiàn)的不合理用藥，最大程度降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。方法通過手工收集本院常用心血管類藥物說明書，整理分析。結(jié)果 共統(tǒng)計(jì)心血管類藥物說明書97種，發(fā)現(xiàn)心血管類藥物說明書各項(xiàng)內(nèi)容繁瑣復(fù)雜，尤以不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、禁忌證及特殊人群用藥等項(xiàng)為重。結(jié)論心血管類藥物說明藥物書對(duì)臨床安全合理用藥意義重大，但說明書項(xiàng)目煩瑣很難掌握。是否可通過建立心血管藥物說明書重點(diǎn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫來解決此難題。

關(guān)鍵詞：心血管類藥物；說明書；臨床指導(dǎo)意義；數(shù)據(jù)庫建立

中圖分類號(hào)：R972 文摘標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)12－1282－02

近20年來，隨著國民經(jīng)濟(jì)的快速增長，人們生活水平進(jìn)一步提高，心血管疾病對(duì)國人的健康已構(gòu)成越來越失的威脅。以高血壓、冠心病、高血脂為代表的心血管疾病日益增多，心血管疾病已成為醫(yī)藥領(lǐng)域里的重點(diǎn)治療內(nèi)容。心血管系統(tǒng)疾病機(jī)制復(fù)雜且常合并存在，心血管系統(tǒng)藥物繁多，藥理作用廣泛，單獨(dú)使用很難達(dá)到理想的治療目的。聯(lián)合用藥?？梢詼p少劑量、提高療效、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。然而聯(lián)合用藥不當(dāng)也會(huì)產(chǎn)生藥物間的相互作用，有的甚至是配伍禁忌。藥品說明書是指導(dǎo)醫(yī)生和病人正確選擇藥品、使用藥品的重要參考，也是保障用藥安全的重要依據(jù)，也是醫(yī)生和病人了解藥物的首要途徑。加強(qiáng)對(duì)藥品說明書的閱讀和學(xué)習(xí)，一方面可以強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)每種藥品的臨床應(yīng)用信息尤其是不良反應(yīng)信息的掌握，為臨床安全用藥提供幫助，另一方面藥品說明書中的藥物相互作用及特殊人群用藥，可以為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥提供幫助，能進(jìn)一步提高合理用藥水平。藥品說明書對(duì)醫(yī)患雙方都具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

收集醫(yī)院主流心血管系統(tǒng)藥物說明書，參考《新編藥物學(xué)》第15版，按照藥物主治進(jìn)行分類。統(tǒng)計(jì)藥物說明書97種，并分類如下：抗心律不齊類(17種)、降血壓類(36種)、調(diào)血脂類(18種)、抗心絞痛類(16種)、其他(10種)。

2 分析與結(jié)果

2.1聯(lián)合用藥方案分析資料時(shí)發(fā)現(xiàn)說明書為臨床提供了一些藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案。以高血壓治療為例：臨床治療中常采用兩種降壓藥物聯(lián)合使用，均給予小劑量，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生；采用2種不同機(jī)制的藥物，更易達(dá)到控制血壓和減少并發(fā)癥的目的。如利尿劑聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β－受體阻滯劑或鈣拮抗劑；鈣拮抗劑聯(lián)用口一受體阻滯劑、ARB或ACEI；ACEI聯(lián)用a－受體阻滯劑或鈣拮抗劑；β－受體阻滯劑聯(lián)用α－受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

2.2不合理的聯(lián)合用藥方案①β－受體阻滯劑，與抗糖尿病藥物合用可誘發(fā)自發(fā)性貧血；與維拉帕米(異搏定)合用會(huì)加重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)老年人，有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)阻滯者慎用或忌用；與茶堿、利多卡因或氯丙嗪伍用時(shí)，可提高后幾種藥物在血液中的濃度，從而出現(xiàn)相應(yīng)的副反應(yīng)。②鈣拮抗劑(如硝苯地平、尼莫地平等)與地高辛、苯妥英鈉、茶堿、奎尼丁、環(huán)孢菌素等合用，可使后幾種藥物血中濃度升高，從而出現(xiàn)這些藥物所具有的副反應(yīng)；與利福平合用可影響鈣拮抗劑的降壓作用。鈣拮抗劑或β－受體阻滯劑與抗消化性潰瘍藥物西米替丁伍用，可推遲前兩種降壓藥在肝臟代謝，有可能引起降壓作用增強(qiáng)，出現(xiàn)降壓過度。③噻嗪類利尿降壓藥與轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利)合用，可引起腎素一血管緊張素系統(tǒng)阻滯，能使血壓下降過低，甚至休克；與吲哚美辛(消炎痛)合用能降低降壓藥的作用；與磷霉素合用可損害腎臟；與鏈霉素合用可加重鏈霉素的耳毒作用；與利血平和阿司匹林合用，可減弱利尿劑的降壓和排鈉作用。④利尿降壓藥呋塞米與口服降糖藥合用，可影響降糖藥療效；與苯妥英鈉合用可使呋塞米作用下降5％；與20％甘露醇合用可引起急性腎衰竭。⑤轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)與丙磺舒合用，可影響前者排泄而出現(xiàn)不良反應(yīng)；與嘌呤酶合用，能引起發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛；與阿司匹林、消炎痛合用，可影響前者的降壓效果，增加潴鉀作用。⑥利血平與左旋多巴合用，兩者相互減弱對(duì)方的作用，因此二藥不能合用。

2.3重要的且容易忽略的注意事項(xiàng)①使用鈣拮抗劑的病人，突然停用鈣拮抗劑，有癥狀惡化的病例報(bào)道。因此停用時(shí)應(yīng)逐漸減量并注意觀察，病人不可自主停藥。②吲達(dá)帕胺為磺胺類利尿劑。對(duì)磺胺類藥過敏者禁用。③卡維地洛有增加呼吸道阻力的可能，有支氣管痙攣傾向的病人可能出現(xiàn)哮喘發(fā)作，偶有呼吸困難的報(bào)告。因此禁用于哮喘病人和伴有支氣管的慢性阻塞性肺病的病人。另卡維地洛與麻醉藥有協(xié)同負(fù)性肌力作用和降血壓作用，使用卡維地洛的手術(shù)病人要在術(shù)前24h停用此藥并報(bào)告麻醉師。④卡托普利和依那普利均有減少白細(xì)胞和粒細(xì)胞的可能，應(yīng)定期做細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查。另卡托普利的吸收受胃內(nèi)容物影響很大，吸收可減少30％～40％，故宜在餐前1h服用。⑤尼莫地平可產(chǎn)生假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱。應(yīng)注意觀察。另尼莫地平還能引起胃腸道出血。⑥妊娠期、哺乳期婦女、兒童、65歲以上老人、肝腎功能異常者、高低血鉀病人、腎動(dòng)脈狹窄者為心血管藥物應(yīng)用的特殊人群，使用時(shí)要提高警惕。

2.4 存在問題及解決方案分析資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)說明書中存在一些問題，提醒臨床注意。藥物說明書質(zhì)量良莠不齊。外資、合資藥物說明書比國產(chǎn)藥物說明書規(guī)范；國內(nèi)知名廠家藥物說明書規(guī)范。表現(xiàn)在紙張質(zhì)量和項(xiàng)目完整性上。同一種類型兩個(gè)藥物，外資的藥物企業(yè)生產(chǎn)的說明書相對(duì)更加完善。外資企業(yè)的一個(gè)藥物說明書，正反兩面幾乎上萬字，企業(yè)把它折疊成小冊(cè)子似的模樣，而同類國內(nèi)產(chǎn)品的說明書則簡單得多。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①藥物動(dòng)力學(xué)資料欠缺或參數(shù)不統(tǒng)一。進(jìn)口和合資藥在藥動(dòng)學(xué)研究方面較深入，國產(chǎn)藥尤其老藥和中藥制劑此項(xiàng)完全缺損。②一些藥物說明書中的不良反應(yīng)僅用一些簡短的話來敘述。甚至有的標(biāo)明“無不良反應(yīng)”。這完全不符合國家有關(guān)說明書的規(guī)定。③說明書項(xiàng)目不全。有的缺少禁忌、有的缺少特殊人群用藥，對(duì)兒童和妊娠期婦女用藥只字不提。有的復(fù)方制劑甚至只標(biāo)明一二種有效成分，其余用來代表。有的未標(biāo)明“過敏者禁用”“有胃腸道活動(dòng)性潰瘍說者禁用”等警示性支字，給臨床用藥帶來很大困惑。④說明書項(xiàng)目存在錯(cuò)位、遺漏瑚象。有的說明書把藥理作用、適應(yīng)證都寫在“作用與用途”欄中，不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌一起寫在“注意”項(xiàng)中沒有單獨(dú)列出明示，這使人們很容易忽略禁忌、不良反應(yīng)等關(guān)系到用藥安全的重要內(nèi)容。⑤在說明書用法與用量項(xiàng)上，表現(xiàn)為“只說不明”。有的有胃腸道不良反應(yīng)的藥物不標(biāo)明“飯前服用”還是“飯后服用”；有的只出現(xiàn)“分次服用”等模糊文字，沒有具體說明分幾次服用。比較突出的是用藥時(shí)間的問題，說明書一般只提每日3次或者1日2次，但維持血藥濃度來說應(yīng)該是8h或12h用藥，1次，病人在用藥時(shí)看到每日3次，一般來說是餐后服用的，那就是4h左右服一次，顯然是不合理的。

為了了解醫(yī)患對(duì)說明書的重視問題，筆者在心血管門診進(jìn)行隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生較重視說明書的作用尤其是新藥說明書，但同時(shí)也表示心血管類說明書項(xiàng)目復(fù)雜，用藥機(jī)制、不良反應(yīng)、相互作用很難掌握，基本上是現(xiàn)學(xué)現(xiàn)賣，大大影響工作效率。個(gè)別醫(yī)生為快速掌握新藥，干脆看病用藥靠廠家提供的藥品宣傳資料，這是不可取的。廠家為了擴(kuò)大銷售，在宣傳手冊(cè)上大做文章常有夸大功效而回避不良反應(yīng)只嫌，當(dāng)發(fā)生用藥醫(yī)療糾紛時(shí)，唯一的判定標(biāo)準(zhǔn)就是藥品說明書。說明書是法律文書，一定要引起臨床高度重視；在病人方面重視說明書的程度不夠，在調(diào)查的病人中有六成不看說明書，完全信任和依賴醫(yī)生；有的病人自認(rèn)為重視說明書，但是他們對(duì)說明書的依賴主要在服用方法上，而對(duì)具體的不良反應(yīng)很少關(guān)注；還有部分病人反映他們有閱讀說明書的意識(shí)但發(fā)現(xiàn)說明書篇幅冗長、詞匯深澀難理解，不知所云；仔細(xì)看說明書并對(duì)照醫(yī)生處方的僅有兩成。

3 結(jié)論與建議

通過對(duì)97種心血管類藥物說明書的分析研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)心血管類藥物說明書各項(xiàng)內(nèi)容繁瑣復(fù)雜，尤以不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、禁忌及特殊人群用藥等項(xiàng)為重，很難通過圖示、表格的形式簡化也就是說很難總結(jié)歸納。心血管類疾病本身病種多而且常合并其他病種，用藥上更是采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用因此心血管類藥物說明書對(duì)臨床安全合理用藥意義更顯得尤為重大，但說明書項(xiàng)目繁瑣很難掌握。筆者建議是否可通過建立心血管說明書重點(diǎn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫來解決此難題。方法是將法定藥品說明書的每一項(xiàng)以數(shù)據(jù)表詳細(xì)拆分的形式完整地輸入到內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，供臨床醫(yī)生實(shí)時(shí)查閱。

此數(shù)據(jù)庫的建立對(duì)臨床的指導(dǎo)意義主要在于便于醫(yī)生快速準(zhǔn)確的對(duì)癥用藥，正確的選擇聯(lián)合用藥，達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、安全有效的最佳效果，使醫(yī)生在面對(duì)一種新藥物時(shí)可以更加直觀、理性地分析藥物和使用藥物。對(duì)于減少藥療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量具有現(xiàn)實(shí)意義。

作者簡介：陳維紅(1966—)，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(郵編：030001)郝林娜，工作于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；尹治暉，工作于山西醫(yī)科大學(xué)。

(本文編輯 郭懷印)