摘要：目的 探討中風病急性期采用陰陽辨證方法的證候?qū)W基礎(chǔ)。方法 對1150例次缺血中風急性期病人分別按照陰陽辨證標準及中風病辨證診斷分級標準進行臨床證候采集，并得出陰陽分類和證候辨證診斷的證候分級。用Logistic分析法分析中風病六類證燃分級對急性期陰陽兩類別之間的意義。結(jié)果 風證、瘀血證是缺血中風病急性期共有的證候群，火熱證、陰虛陽亢證及痰證是診斷為陽類證的重要證候因素，即對陽類證診斷有意義的重要證候指標(P＜0.05)；氣虛證是診斷陰類證的重要證侯因素，即時陰類證診斷起作用的證候指標(P＜0.05)。結(jié)論 陰陽辨證方法在缺血中風急性期應(yīng)用有較可靠的中醫(yī)證候?qū)W基礎(chǔ)，能夠為臨床辨證服務(wù)。

關(guān)鍵詞：缺血中風；中醫(yī)證候；陰陽辨證

中圖分類號：R743.3 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1166-02

中風病急性期的證候復(fù)雜多變，但其證候組合又具有相對的穩(wěn)定性。通過文獻和臨床觀察后，認為在中風病急性期能夠采用陰陽辨證方法進行臨床辨證。而這種辨證法的構(gòu)建是基于專家臨床辨證、臨床流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上建立的，旨在使中風病急性期的，臨床辨證能夠“執(zhí)簡馭繁”。本研究就此對陰陽辨證方法在缺血中風急性期的應(yīng)用進行證候?qū)W方面的初步探討。

1 資料與方法

1．1 病例來源 納入研究的1150例次病人均來自國家十五攻關(guān)“急性缺血中風辨證規(guī)范和療效評價的示范研究”(2004BA721A02)的辨證規(guī)范研究部分，是課題組于2005年2月—2006年12月收治的缺血中風病急性期病人。

1．2 西醫(yī)診斷標準 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦梗死的診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參照1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》。

1．3 中醫(yī)證候診斷標準 中醫(yī)中風病辨證診斷分級標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的中病辨證診斷標準(≥7分為該證候診斷成立；7分～14分為輕度；15分～22分為中度；≥23分為重度)。陰陽辨證診斷標準：陽類證，符合中風病診斷標準，兼以下癥狀3項或以上(兩類都達到3項者亦屬于陽類證)。①面赤身熱；②煩躁甚則躁擾不寧；③口苦咽干；④舌質(zhì)紅；⑤舌苔黃；⑥脈弦數(shù)或滑數(shù)。陰類證，符合中風病診斷標準，兼以下癥狀3項或以上(兩類都未達到3項者亦屬于陰類證)。①面唇晦暗或蒼白；②靜臥不煩；③口咽不干苦；④舌質(zhì)淡；⑤舌苔白；⑥脈弦細或遲緩。

1．4 納入標準 符合診斷標準；發(fā)病在2周以內(nèi)；頭顱CT或磁共振成像(MRI)排除出血；病程在14d以內(nèi)；配合證候調(diào)查者。

1．5 排除標準 有出血性腦卒中者；有嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或腫瘤病人；合并糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷者；精神病或嚴重癡呆病人；無癥狀性中風及發(fā)病前有明顯后遺癥者；中臟腑脫證病人以及其他不配合者。

1．6 研究方法

1．6．1 臨床培訓(xùn) 在研究開始時，對參加人員進行臨床證候采集和辨證的培訓(xùn)以及考核，考核合格后方可進入正式的證候采集和證候辨證。

1．6．2 資料采集 采集符合上述納入標準缺血中風急性期病人的臨床相關(guān)情況，包括一般情況、病程、病史、合并癥、中風特征性表現(xiàn)、中風相關(guān)性表現(xiàn)、舌象、脈象等相關(guān)情況。

1．6．3 證候辨證 將納入研究的對象按照陰陽辨證標準進行辨證。同期將研究對象按照中風病辨證診斷標準進行六類證候辨證。

1．7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，運用Logistic回歸分析(Analysis of Regression)，檢驗水平a=0.05。

2 結(jié) 果

以應(yīng)變量Y為是否診斷陽類證，即陽證和非陽證(陽類證＝1；陰類證=0)，將中風病證候診斷標準中的六大證候的程度分級(無=0；輕=1；中=2；重=3)作為協(xié)變量，估計各證候在組合條件下陽類證、陰類證的發(fā)生概率詳見表1。

Logistic回歸分析結(jié)果提示，火熱證朋虛陽亢證、痰證是診斷為陽類證的重要證候因素，即對陽類證診斷有意義的重要證候指標(P＜0.05)；氣虛證是診斷陰類證的重要證候因素，即對陰類證診斷起作用的證候指標(P＜0.05)。而風證Exp(B)大于1，可信區(qū)間下限小于1，上限均大于1并接近2，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示風證和陰陽兩證都有關(guān)，但相對于陰類證來說與陽類證關(guān)系可能更密切。而瘀血證Exp(B)小于1，可信區(qū)間在1附近，無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，提示瘀血證和陰陽兩證都有關(guān)，但相對于陽類證來說與陰類證關(guān)系可能更密切。

3 討 論

中醫(yī)陰陽辨證認為臨床上凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實證；以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)的；病邪性質(zhì)為陽邪致病，病情變化較快等等，一般都可歸屬為陽證。凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證；以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的；病邪性質(zhì)為陰邪致病，病情變化較慢等，可歸屬為陰證。中醫(yī)陰陽辨證方法通過“降維升級”的方法對中風病急性期這樣一種危急重癥的辨證起到執(zhí)簡馭繁的作用，先從大的方向上把握救治原則，有利于提高臨床療效和醫(yī)務(wù)工作者對于該病規(guī)律的總結(jié)和把握。風證、痰證、火熱證、陰虛陽亢證、氣虛證及瘀血證是中風病急性期常見的證候，陰陽辨證的應(yīng)用基于上述六大證候的分類是有可靠的證候理論基礎(chǔ)。

①風證：風證對于缺血中風自身來說只是一個發(fā)病的標志性因素，即有“風”才能稱為“中風”。中醫(yī)認為風性向上，風性屬陽，故對于中風病來說風證與陽類證的關(guān)系較陰類證密切，故統(tǒng)計學(xué)分析認為雖然Exp(B)大于1，但無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。②痰(濕)證：“痰”和“濕”常常相合為患。從歷代文獻來看，痰濕與中風的關(guān)系大都要經(jīng)歷“積熱生風”的過程，朱丹溪謂之“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。痰濕和火熱是緊密結(jié)合一起的。故痰證成為陽類證的重要診斷因素，回歸分析Exp(B)大于1(P＜0.05)。③火熱證及陰虛陽亢證：廣義的陽熱之象應(yīng)包括火熱證和陽亢證，在發(fā)病之初，陰虛陽亢證常常突出為陽亢之象而掩蓋了陰虛之象，故火熱證和陰虛陽亢證對于缺血中風急性期來說都是陽熱之象的表現(xiàn)，正如表1提示火熱證和陰虛陽亢證是對缺血中風急性期陽類證診斷有意義的重要指標(P＜0.05)。④氣虛證：由于氣虛不行血，則腦脈瘀阻而成缺血中風。這是最常見的缺血中風的形成病機之一。病人通常表現(xiàn)出神疲體倦、面色欠華、肢倦乏力、自汗、納差、便溏等一派抑制、沉靜、衰退、晦暗等陰性表現(xiàn)。因此缺血中風急性期出現(xiàn)以氣虛為主要表象則應(yīng)多歸屬于陰類證范疇。故統(tǒng)計分析也提示了在急性期氣虛證與陰類證的緊密關(guān)系，成為陰類證診斷起作用的指標(P＜0.05)。⑤瘀血證：腦之脈絡(luò)氣血運行不暢，血液停滯而成瘀，可以導(dǎo)致腦神失養(yǎng)，神明失控，則發(fā)為缺血中風。相對于急性腦梗死，就是由于栓子栓塞或者局部血管血栓形成，導(dǎo)致腦血管閉塞。該血管支配的腦組織缺血缺氧壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損?？梢婐鲅C成為中西醫(yī)匯通的基點。中醫(yī)學(xué)認為“氣行則血行，氣滯則血滯”，氣是血行的原動力，故氣虛血瘀成為缺血中風發(fā)生的一大機制，瘀血證和陰陽兩證都有關(guān)(P＞0.05)，但相對于陽類證來說與陰類證關(guān)系可能更密切[Exp(B)小于1]。

綜上所述，缺血中風急性期應(yīng)用陰陽辨證的方法有相當?shù)淖C候?qū)W基礎(chǔ)，在專業(yè)理論分析和統(tǒng)計學(xué)都得到了較好的支持。風證、瘀血證是缺血中風病急性期共有的證候群，但風證偏重于陽類證，瘀血證偏重于陰類證，火熱證、陰虛陽亢證及痰證是陽類證的標志，而氣虛證是陰類證的標志。雖然臨床證候?qū)W研究本身存在許多不足，但仍在很大程度上也提示：陰陽辨證方法可以為缺血中風急性期提供一個簡捷高效而不失整體觀的辨證方法。

作者簡介：繆曉路(1977—)，男，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)工作于廣東省東莞市中醫(yī)院(郵編：523005)；黃燕，工作于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院；裴建，工作于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院；楊友松，工作于四川省人民醫(yī)院；王新志，工作于河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；譚吉林，工作于廣東省中山市中醫(yī)院；李軍，工作于陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；顧衛(wèi)，工作于廣東省佛山市中醫(yī)院；曹曉嵐，工作于山東中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院；董夢久，工作于湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；魏江磊，工作于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屆曙光醫(yī)院；汪濤，工作于上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽醫(yī)院；劉軍，工作于中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院；鄒憶懷，工作于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院；陳眉，工作于浙江省中醫(yī)院；安冬青，工作于新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院；董少龍。工作于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；董強，工作于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)