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        氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛

        2007-12-31 00:00:00何宏茹

        摘要:目的 觀察阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的有效性和安全性。方法 348例不穩(wěn)定型心絞痛病人,冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈兩支以上病變,未行冠狀動(dòng)脈介入治療,隨機(jī)分為阿司匹林組(A組)、阿司匹林加氯吡格雷負(fù)荷劑量組(B組)、阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合治療組(C組)。觀察1年,記錄3組病人的臨床終點(diǎn)事件和不良反應(yīng)情況。終點(diǎn)事件為心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、死亡、腦卒申、嚴(yán)重出血。結(jié)果 聯(lián)用氯吡格雷使心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率明顯下降(P<0.05),出血發(fā)生率與阿司匹林比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但嚴(yán)重出血者增加。結(jié)論 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用可作為抗血小板治療的首選方法。

        關(guān)鍵詞:氯吡格雷;阿司匹林;不穩(wěn)定型心絞痛

        中圖分類號(hào):R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1672-1349(2007)12-1254-02

        新一代抗血小板藥物氯吡格雷問(wèn)世以來(lái),相關(guān)的臨床試驗(yàn)很多。阿司匹林及氯吡格雷各以不同機(jī)制作用于血小板。二者伍用,其抗血小板功能有無(wú)增強(qiáng),能否增加出血危險(xiǎn)等備受關(guān)注。本研究旨在觀察采用阿司匹林伍用氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛病人的臨床療效和安全性?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2004年10月—2006年9月住院的不穩(wěn)定型心絞痛病人348例。年齡≤75歲,除外心力衰竭、心源性休克及急性心肌梗死。入院3d內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。選擇冠狀動(dòng)脈造影顯示兩支或兩支以上冠狀動(dòng)脈彌漫病變,狹窄≥70%,無(wú)法行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),或拒絕行PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者。348例中,男262例,女86例,年齡(36~75)歲。隨機(jī)分為阿司匹林組(A組,116例)、阿司匹林與氯,比格雷負(fù)荷劑量組(B組,116例)、阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療組(C組,116例)。3組病人年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.2 治療方法 A組病人人院后前3d先予阿司匹林0.3g,每日1次,4d之后0.1g,每日1次,長(zhǎng)期維持。B組在A組治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷,第1天0.3g,次日以后75mg,每日1次,服1年。C組在A組治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg,每日2次,服用(2~4)周;之后75nag,每日1次,服用至1年。3組基礎(chǔ)治療相同,如應(yīng)用低分子肝素、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類等,同時(shí)控制血糖、體重以及戒煙。伴高血壓者,調(diào)整降壓藥物,使血壓維持在正常水平。

        1.3 觀察指標(biāo) 前3個(gè)月,每?jī)芍芑?yàn)血常規(guī)、肝功能、血脂、血糖、心肌酶等指標(biāo),以后每(1~3)個(gè)月每半年由專人做心臟彩超。觀察1年中臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率。臨床終點(diǎn)事件包括心絞痛發(fā)作、心肌梗死、死亡、腦卒中和嚴(yán)重出血。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo):包括臨床消化道癥狀及出血情況。出血包括胃腸道、呼吸道、泌尿道和皮膚黏膜等部位的出血。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示,計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 有效性 B組、C組心絞痛發(fā)作、心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率較A組明顯降低(P<0.05)。但B組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整個(gè)研究期間,A組死亡4例,死因:急性心肌梗死1例,缺血性腦卒中1例,肺栓塞1例,猝死1例。B組與C組各死亡1例,死因:急性肺水腫1例,嚴(yán)重心律失常1例。詳見(jiàn)表1。

        2.2 安全性 ①胃腸道癥狀:3組大致相同,并未因加服氯吡格雷而增加,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃腸道癥狀多為暫時(shí)的,多可耐受,授予胃黏膜保護(hù)劑可緩解。出血:A組發(fā)生4例輕微出血,無(wú)嚴(yán)重出血事件。B組、C組發(fā)生11例,其中嚴(yán)重鼻出血1例,嚴(yán)重上消化道出血Ⅱ例,輕微出血9例。B組與C組總出血發(fā)生率為4.74%,與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但嚴(yán)重出血增多。詳見(jiàn)表1。

        2.3 血常規(guī)化驗(yàn) A組白細(xì)胞、血小板輕度下降2例。B組與C組白細(xì)胞、血小板下降6例,其中嚴(yán)重血小板下降(血小板計(jì)數(shù)≤40×109/L)1例,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組病人在肝功能、腎功能、血脂、血糖、心肌酶、糖化血紅蛋白等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 討 論

        冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是目前世界范圍內(nèi)危害最大的心臟病,其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)。不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中最常見(jiàn)的類型。不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板聚集,繼發(fā)血栓形成所致。不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓絕大多數(shù)為非完全性堵塞性白色血栓,含有較多的血小板和少量纖維蛋白。因此抗血小板治療就顯得尤為重要。

        阿司匹林是最早用于臨床的抗血小板藥物。也是作為抗血小板治療的重要措施。臨床試驗(yàn)已證明,阿司匹林能顯著降低高凝狀態(tài),血栓前狀態(tài),降低血栓栓塞性事件的發(fā)生率,降低心腦血管疾病的死亡率和致殘率,在心肌梗死的一、二級(jí)預(yù)防以及治療不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)揮著重要的作用。

        氯吡格雷是新一代抗血小板藥物,通過(guò)選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的二磷酸腺苷受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板聚集,從而發(fā)揮其抗血小板作用。

        氯吡格雷多用于PCI術(shù)病人,近年來(lái)推廣到不穩(wěn)定型心絞痛的強(qiáng)化治療。CURE研究觀察了氯吡格雷在急性冠脈綜合征病人中治療獲益。結(jié)果證實(shí),聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林較單用阿司匹林可進(jìn)一步降低缺血事件(心肌梗死、卒中或心血管死亡)的相對(duì)危險(xiǎn)20%。

        本研究結(jié)果顯示,負(fù)荷劑量或聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷比單用阿司匹林可使不穩(wěn)定型心絞痛病人的心絞痛發(fā)作、心肌梗死及腦卒中的發(fā)生率明顯下降,與大型臨床試驗(yàn)結(jié)論相符。聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與單用阿司匹林比較,雖說(shuō)出血發(fā)生率無(wú)明顯差異,但嚴(yán)重出血增多。本研究提示,在確診的、活動(dòng)型的、不穩(wěn)定型心絞痛病人中,聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林較單用阿司匹林更有效,二者聯(lián)合應(yīng)用有可能成為抗血小板治療的首選治療措施。負(fù)荷劑量或聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷治療,兩種方法同樣有效。若從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮,選用負(fù)荷劑量較合適。

        在阿司匹林與氯吡格雷的治療中。仍有些病人有臨床事件發(fā)生。其中多數(shù)與病人自行停藥,未堅(jiān)持用藥有關(guān)。是否有些病人有阿司匹林、氯吡格雷抵抗,或者與其他藥物的相互作用(如非類固醇類抗炎藥及他汀類藥物)所致,或者個(gè)體差異等,尚需要進(jìn)一步研究。

        作者簡(jiǎn)介:何宏茹(1960—),女,畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué),副主任醫(yī)師,現(xiàn)工作于山西太原西山焦煤集團(tuán)公司職工醫(yī)院(郵編:030053)。

        (本文編輯 郭懷印)

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