摘要：目的 探討卡托普利對(duì)慢性肺源性心臟病(肺心病)肺動(dòng)脈高壓的影響及其機(jī)制。方法 將60例肺心病急性加重期病人隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)，對(duì)照組給予一般常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用卡托普利，測(cè)定兩組治療前后的三尖辦區(qū)最大反流速度(Vmax)，計(jì)算收縮期肺動(dòng)脈壓(PAPs)；測(cè)定正常組及兩治療組治療前后血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量的變化。結(jié)果 肺心病急性加重期病人血清中VEGF的含量及I~APs治療前明顯高于正常組(P＜0.01)，觀察組與對(duì)照組治療后VEGF，PAPs均較治療前明顯降低(P＜0.01)，但治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 加用卡托普利治療較常規(guī)治療更有助于肺心病病人肺動(dòng)脈高壓的緩解及VEGF含量的下降，VEGF可能參與肺心病的病理生理過程，卡托普利緩解肺動(dòng)脈高壓可能與改善肺血管內(nèi)皮功能、抑制肺血管平滑肌細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)肺血管重構(gòu)有關(guān)。

關(guān)鍵詞：卡托普利；肺心痛；肺動(dòng)脈高壓；血管內(nèi)皮生長因子

中圖分類號(hào)：R541.5 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1256-02

慢性肺源性心臟病(肺心病)是由肺組織、肺動(dòng)脈血管及胸廓等慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，右心室擴(kuò)張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。它是呼吸系統(tǒng)的一種常見病，發(fā)病率高。我國肺心病的患病率約為0.4％，占≥15歲人群約0.7％。一般認(rèn)為，大多數(shù)肺心病繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)。而低氧性肺動(dòng)脈高壓的形成是COPD發(fā)展到慢性肺源性心臟病的中心環(huán)節(jié)?？ㄍ衅绽且环N血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，其在治療充血性心力衰竭和高血壓病中已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。而肺心病主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，本研究通過使用卡托普利治療慢性肺心病急性加重期病人，旨在探討其對(duì)肺動(dòng)脈高壓可能的干預(yù)機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年7月--2007年5月收治的肺心病急性加重期病人60例，診斷均符合1977年全國第2次慢性肺心病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組：男21例，女9例，年齡56歲～88歲(64.8歲±8.7歲)；觀察組：男24例，女6例，年齡59歲～84歲(65.4歲±7.7歲)。另選擇本院同期健康體檢者30名為正常組，其中男18名，女12名，年齡50歲～85歲(67.2歲上9.5歲)。各組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 對(duì)照組給予休息、低流量吸氧、抗感染、祛痰、平喘、強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等常規(guī)治療；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用卡托普利首劑12.5mg，3次／日，若無不良反應(yīng)，逐漸增至25mg，3次／日口服，療程14d。

1．2．2 標(biāo)本采集 對(duì)照組和觀察組于入院當(dāng)日或次日清晨以及治療2周后清晨空腹抽取靜脈血5mL，室溫下靜置(30～60)min自凝后，以3000r/min的速度低溫離心15min，分離血清置于-20℃冰箱中保存待檢。正常組一次抽空腹靜脈血5mL用作血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量的測(cè)定。

1．2．3 檢測(cè)指標(biāo) VEGF的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)，試劑盒購自北京晶美生物工程有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1．2．4 超聲心動(dòng)圖檢查 采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查；測(cè)定三尖辦區(qū)最大反流速度(Vmax)，用簡(jiǎn)化Bernoulli(柏努利)方程計(jì)算收縮期肺動(dòng)脈壓(PAPs)，PAPs(mmHg)=4v²_max+10(mmHg)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，均數(shù)間比較采用方差分析、t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組、對(duì)照組治療前VEGF含量顯著高于正常組(P＜0.01)，治療后觀察組、對(duì)照組VEGF含量、肺動(dòng)脈壓較治療前顯著降低(P＜0.01)，而觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

3 討 論

低氧性肺動(dòng)脈高壓是導(dǎo)致肺心病的直接原因，而肺小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加和肺血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)、血管平滑肌細(xì)胞增殖是低氧性肺動(dòng)脈高壓形成的關(guān)鍵。缺氧可使醛固酮分泌增加、腎小動(dòng)脈收縮、腎血流量減少、加重鈉水潴留、血容量增多。長期慢性缺氧導(dǎo)致肺血管廣泛收縮，且常伴有血管內(nèi)膜增厚，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺血管的結(jié)構(gòu)重組。這些因素終將導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺循環(huán)阻力增加。調(diào)節(jié)肺血管重構(gòu)成為治療肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)。

卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，使血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮生成減少，從而抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，起封舒張肺動(dòng)脈血管，降低肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及右心房壓，改善肺淤血，保護(hù)心功能的作用，降低肺動(dòng)脈、靜脈壓的同時(shí)不引起反射性心動(dòng)過速?？ㄍ衅绽€可改善病人的血管內(nèi)皮功能低下，因而對(duì)長期缺氧所致肺心病的多個(gè)環(huán)節(jié)有裨益，改善肺心病病人的病程及轉(zhuǎn)歸。另外，卡托普利還可通過改變膠原蛋白與彈性蛋白的比值，不同程度地促進(jìn)外周血管包括肺血管的重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)血管平滑肌肥厚，降低肺血管阻力。此外，近期的研究結(jié)果表明，ACEI可抑制AT-Ⅱ誘導(dǎo)的原癌基因和血小板源性生長基因(PDGF)的表達(dá)，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞的增生和AT-Ⅱ受體介導(dǎo)的膠原生成，逆轉(zhuǎn)血管重新構(gòu)型，對(duì)繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的肺動(dòng)脈高壓尤其有效。長時(shí)間應(yīng)用卡托普利對(duì)改善右室功能有良好的作用。

VEGF屬于血小板衍生生長因子家族，是一種分泌型特異性內(nèi)皮細(xì)胞分裂素，通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合而具有明顯地促進(jìn)成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長，合成和分泌膠原等細(xì)胞外基質(zhì)，以及促血管形成的作用，參與機(jī)體的生理及病理過程。國內(nèi)外研究證實(shí)，VEGF在肺動(dòng)脈高壓肺血管重構(gòu)中發(fā)揮了重要作用，有文獻(xiàn)報(bào)道，低氧可介導(dǎo)肺內(nèi)VEGF及其受體的表達(dá)增多，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示低氧性肺動(dòng)脈高壓大鼠肺動(dòng)脈管壁VEGFmRNA表達(dá)及血清中VEGF含量在3周后明顯高于對(duì)照組，說明低氧在引起肺動(dòng)脈高壓的同時(shí)可刺激肺小動(dòng)脈管壁，使VEGF mRNA表達(dá)增強(qiáng)，導(dǎo)致VEGF的合成和分泌增加，客觀地說明了VEGF在低氧性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病過程中起著重要的介導(dǎo)作用。VEGF作用機(jī)制可能是：缺氧時(shí)，升高的VEGF特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞上特異性受體，然后經(jīng)特異性受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑把信號(hào)最終傳遞至細(xì)胞核內(nèi)，通過特定基因的表達(dá)實(shí)現(xiàn)VEGF的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致肺血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)與肺動(dòng)脈高壓，促進(jìn)肺心病的發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果表明：肺心病急性加重期病人經(jīng)治療后，觀察組血清中VFGF含量和肺動(dòng)脈壓較對(duì)照組均有明顯降低(P＜0.05)?？ㄍ衅绽梢悦黠@改善肺心病病人的肺動(dòng)脈高壓，VEGF的含量在肺心病急性加重期顯著增高，進(jìn)一步證明VEGF可能參與了肺心病的病理生理過程?？ㄍ衅绽档头蝿?dòng)脈高壓的機(jī)制可能為：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，從而抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)。改善肺血管內(nèi)皮功能，通過降低(抑制)VEGF的表達(dá)抑制肺血管平滑肌細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)肺血管重構(gòu)，從而降低肺動(dòng)脈高壓。本研究與卡托普利治療肺心病肺動(dòng)脈高壓提供了依據(jù)。

作者簡(jiǎn)介：王寶君(1981—)，男，現(xiàn)為山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生(郵編：030001)；劉學(xué)軍，工作于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)