摘要：目的 評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)一靜息心肌顯像中不同顯像方式及顯像結(jié)果異常類(lèi)型對(duì)心臟事件發(fā)生的影響。方法 追蹤了206例行運(yùn)動(dòng)－靜息(SPECT)心肌灌注顯像的病人，隨訪(fǎng)時(shí)間(1～56)個(gè)月，隨訪(fǎng)間期為(33.15±14.95)個(gè)月，出現(xiàn)心臟事件終止隨訪(fǎng)，未發(fā)生心臟事件者隨訪(fǎng)皆大于18個(gè)月。心臟事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或梗死面積擴(kuò)大及再血管化治療。結(jié)果 約206例在一周內(nèi)經(jīng)歷運(yùn)動(dòng)－靜息心肌顯像，正常組133例，可逆性灌注缺損組20例，不可逆性灌注缺損組51例，心臟事件發(fā)生率分別為1.5％，65.0％，7.8％，經(jīng)多樣本率兩兩比較的x²分割法分析可逆性灌注缺損灌注組心臟事件發(fā)生率與正常組和不可逆性灌注缺損組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01250)，而后兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01250)。用Kaplan－Meier生存曲線(xiàn)分析3組累積未發(fā)生心臟事件率曲線(xiàn)，3組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²＝124.89，P＜0.001)，其中可逆性灌注缺損組預(yù)后最差；不同顯像方式中，靜息與運(yùn)動(dòng)方式均陰性或均陽(yáng)性對(duì)心臟事件的發(fā)生有顯著差異(x²值分別為8.94和5.80，P＜0.05)。結(jié)論 運(yùn)動(dòng)－靜息心肌灌注顯像示可逆性灌注缺損是估測(cè)心臟事件發(fā)生的良好指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)顯像陰性的病人心臟事件的發(fā)生率低于靜息顯像陰性者。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾?。环派湫院怂仫@像；心臟事件

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1188-02

SPECT心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是診斷冠心病(CAD)心肌缺血簡(jiǎn)便而且準(zhǔn)確的方法。心肌缺血的典型表現(xiàn)是負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像出現(xiàn)顯像劑分布稀疏或缺損，而靜息或再分布影像成正?；蛎黠@充填。負(fù)荷試驗(yàn)MPI診斷CAD的敏感性和特異性明顯高于靜息顯像。因此負(fù)荷試驗(yàn)和負(fù)荷－靜息心肌灌注顯像中表現(xiàn)為可逆性缺損在CAD的診斷中占有重要的地位。而SPEC丁心肌灌注顯像結(jié)果對(duì)CAD病人的預(yù)后價(jià)值愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。本研究旨在觀(guān)察運(yùn)動(dòng)－靜息顯像結(jié)果對(duì)心臟事件發(fā)生率的影響，分析臨床上兩種不同的顯像方式與心臟事件發(fā)生率的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 病例資料 206例確診或疑診冠心病的病人，曾在我院行運(yùn)動(dòng)－靜息心肌灌注顯像，兩次檢查間隔不超過(guò)1周，所有受檢者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以前停用臼受體阻滯劑和鈣拮抗劑至少48h，其中男165例，女4l例；隨訪(fǎng)期1個(gè)月～56個(gè)月(33.25個(gè)月±14.95個(gè)月)；年齡32歲～79歲(55.96歲±12.26歲)；有高血壓病57例，高血脂68例，冠心病家族史62例，糖尿病39例，嗜煙者79例，嗜酒者66例。將病人依據(jù)運(yùn)動(dòng)和靜息顯像結(jié)果不同分為4組：正常組指二者顯像結(jié)果均正常；可逆性灌注缺損組指運(yùn)動(dòng)顯像為局限性放射性分布缺損或明顯稀疏，靜息顯像原稀疏區(qū)或缺損區(qū)消失，放射性填充；不可逆性灌注缺損組指運(yùn)動(dòng)顯像為局限性放射性分布缺損或明顯稀疏，靜息顯像結(jié)果無(wú)改變；反相分布組，指靜息顯像有稀疏或缺損，而運(yùn)動(dòng)顯像正常。

1．2 方法 病人的基本臨床信息來(lái)自核醫(yī)學(xué)科檔案，現(xiàn)病史和既往史的補(bǔ)充及心臟事件的發(fā)生情況來(lái)自電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間1個(gè)月～56個(gè)月，隨訪(fǎng)間期為33.25個(gè)月±14.95個(gè)月。出現(xiàn)心臟事件終止隨訪(fǎng)，未發(fā)生心臟事件者隨訪(fǎng)皆大于18個(gè)月。心臟事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或梗死面積擴(kuò)大及再血管化治療。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用多個(gè)樣本率兩兩比較的x²分割法分析不同組間心臟事件發(fā)生率的差異(P＜0.01250為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。x²檢驗(yàn)分析靜息和運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像結(jié)果與心臟事件發(fā)生率的關(guān)系。Kaplan－Meier生存曲線(xiàn)分析隨訪(fǎng)期間累積未發(fā)生心臟事件率，用Log－rank統(tǒng)計(jì)方法分析隨訪(fǎng)期間未發(fā)生心臟事件率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 心臟事件發(fā)生率 運(yùn)動(dòng)－靜息心肌灌注顯像的206例中，正常組133例(64.6％)，其中發(fā)生心臟事件2例(1.5％)；可逆性缺損組20例(9.7％)，發(fā)生心臟事件13例(65.0％)；固定性缺損組5l例(24.8％)，發(fā)生心臟事件4例(7.8％)；反相分布組2例(0.97％)，無(wú)心臟事件發(fā)生。因反相分布組人數(shù)極少，小于1％，臨床亦少見(jiàn)，故不作為分析指標(biāo)。將可逆性灌注缺損灌注組分別與不可逆性灌注性缺損組和正常組對(duì)心臟事件發(fā)生率經(jīng)卡方分割法分析得，按a＝0.01250水準(zhǔn)，其差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²值分別為79.268，25.772，P＜0.01250)，正常組與固定缺損組比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=36.943，P＞0.01250)。

2．2 隨訪(fǎng)期間累積未發(fā)生心臟事件率分析 用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析3組累積未發(fā)生心臟事件率(見(jiàn)圖1)，經(jīng)Log-rank統(tǒng)計(jì)分析，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=124.89，P＜0.001)。

2．3 不同的顯像方式對(duì)心臟事件發(fā)生率的預(yù)測(cè)分析 運(yùn)動(dòng)顯像陽(yáng)性者71例，發(fā)生心臟事件17例(23.9％)；靜息顯像陽(yáng)性者53例，發(fā)生心臟事件4例(7.5％)，兩組心臟事件發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=5.80，P=0.016)；而運(yùn)動(dòng)顯像陰性者135例，發(fā)生心臟事件2例(1.5％)；靜息顯像陰性者155例，發(fā)生心臟事件15例(9.7％)，兩組心臟事件發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=8.94，P=0.003)。運(yùn)動(dòng)顯像陽(yáng)性者預(yù)后較差，陰性者預(yù)后較好，因此運(yùn)動(dòng)顯像方式對(duì)估測(cè)預(yù)后比靜息方式更有價(jià)值。

3 討 論

SPECI\"心肌灌注顯像檢查作為CAD的一項(xiàng)重要檢查手段，已在臨床廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外研究表明，其靈敏度在80％～96％，特異度為50％～90％，對(duì)CAD病人心肌缺血的診斷價(jià)值已得到臨床肯定。CAD心臟事件的發(fā)生，如心源性死亡、非致死性心肌梗死或在原有心肌梗死面積上發(fā)生的梗死面積擴(kuò)大，以及進(jìn)行再血管化治療(包括PTCA、CABG及支架植入術(shù)后)，會(huì)直接影響病人的生活質(zhì)量甚至危及生命。因而早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)心臟事件的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值，為臨床診療策略的制定提供幫助，最終改善病人的不良預(yù)后。

有研究證實(shí)，MPI可逆性缺損的數(shù)目和范圍是CAD病人未來(lái)心臟事件發(fā)生的最重要指標(biāo)，其對(duì)預(yù)后的估價(jià)具有重要意義，就其準(zhǔn)確性來(lái)說(shuō)明顯高于臨床動(dòng)態(tài)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影。本研究中206例病人行運(yùn)動(dòng)－靜息心肌灌注顯像(間隔＜1周)，正常組133例，可逆性灌注缺損組20例，不可逆性灌注缺損組51例，心臟事件發(fā)生率分別為1.5％，65.0％和7.8％(年發(fā)生率分別為0.54％，23.46％和2.82％)。經(jīng)多個(gè)樣本率兩兩，比較的x²分割法分析得，可逆性灌注缺損組與不可逆性灌注缺損組和正常組間心臟事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.012 50)，而正常組不可逆性灌注缺損組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)對(duì)3組累積未發(fā)生心臟事件率曲線(xiàn)分析，不可逆性灌注缺損組和正常組未發(fā)生心臟事件率明顯高于可逆性灌注缺損組，表明可逆性灌注缺損組預(yù)后較差，經(jīng)Log－rank統(tǒng)計(jì)分析，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=124.89，P＜0.0001)。因此，可逆性灌注缺損對(duì)估測(cè)預(yù)后更有價(jià)值，可根據(jù)缺損的類(lèi)型不同將病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可逆性灌注缺損組為高危人群，應(yīng)該積極進(jìn)行臨床干預(yù)，提高病人的生活和生存質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究還探討了不同顯像方式對(duì)心臟事件發(fā)生的影響。單純運(yùn)動(dòng)顯像陽(yáng)性組心臟事件發(fā)生率為23.9％(17/71)，年發(fā)生率8.63％；而單純靜息陽(yáng)性組為7.5％(4/53)，年發(fā)生率2.71％，經(jīng)x²檢驗(yàn)(x²=5.80，P=0.016)，表明運(yùn)動(dòng)顯像陽(yáng)性心臟事件發(fā)生率高，預(yù)后差。而在單純運(yùn)動(dòng)顯像陰性組，心臟事件發(fā)生率為1.5％(2/135)，年發(fā)生率0.54％；單純靜息顯像陰性組為9.7％(15/155)，年發(fā)生率3.50％，兩組間亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=8.94，P=0.0028)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)顯像陰性組預(yù)后好。因此，運(yùn)動(dòng)顯像陽(yáng)性者更易發(fā)生心臟事件，而陰性者預(yù)后良好，故運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方式比靜息方式對(duì)估測(cè)預(yù)后更有價(jià)值，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)吻合。

可逆性缺損是估計(jì)心臟事件發(fā)生的較好指標(biāo)，而運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方式比靜息方式對(duì)估測(cè)預(yù)后更有價(jià)值。但由于本樣本例數(shù)有限，對(duì)一些CAD高危因素的影響未能考慮在內(nèi)，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多因素分析，進(jìn)行多層次危險(xiǎn)分層，為臨床服務(wù)。

作者簡(jiǎn)介：武志芳(1974—)，女，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，主治醫(yī)師，碩士研究生，現(xiàn)工作于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(郵編：030001)；李思進(jìn)、劉海燕、劉建中、王進(jìn)、胡光、張萬(wàn)春，工作于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)