摘要：目的 探討高教C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸(Hey)與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。方法 90例冠心病病人依據(jù)斑塊性質(zhì)分為易損斑塊組、混合斑塊組、硬斑塊組(穩(wěn)定斑塊組)各30例及對照組30例，檢測各組血清hs-CRP，Hey的水平，比較各組的差異及其與斑塊的關(guān)系。結(jié)果 易損斑塊組、混合斑塊組hs-CRP，Hey高于硬斑塊組和對照組(p＜0，01)，冠心病各組均高于對照組(P＜0.01)。結(jié)論 炎癥和Hey與不穩(wěn)定斑塊破潰發(fā)生及急性冠脈綜合征(ACS)相關(guān)，64層螺旋CT冠狀動脈斑塊檢查結(jié)合血清hs-CRP，Hcy水平檢測可作為冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的預(yù)測指標。

關(guān)鍵詞：64層螺旋CT；高敏C反應(yīng)蛋白；同型半胱氨酸；冠狀動脈；不穩(wěn)定斑塊

中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12－1194－03

目前認為，冠狀動脈病變的嚴重程度主要是由斑塊的穩(wěn)定性而非大小決定的，不穩(wěn)定斑塊的破潰是急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病的病理基礎(chǔ)。研究認為多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈成像可以反映斑塊的特征，檢測出不同密度的斑塊及有破裂傾向的斑塊。近年來，在采用測定血清標記物的方法尋找易損斑塊和易損人群的研究成為目前的研究熱點。本研究通過檢測冠心病病人血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，評價不同性質(zhì)的斑塊與炎癥標志物hs-CRP及Hcy的相關(guān)性，進一步闡明hs-CRP，Hcy在不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致ACS發(fā)病中的作用，為其是否能夠作為冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的血清學(xué)參考指標提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2006年7月—2007年7月山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動脈造影和冠狀動脈CT成像的病人120例，其中ACS 56例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)34例。依據(jù)MSCT結(jié)果將冠狀動脈斑塊以CT值分為易損斑塊組、混合斑塊組和硬斑塊組(穩(wěn)定斑塊組)，每組30例，同時選擇冠狀動脈CT正常病人30例作為對照組。人選標準：根據(jù)WHO的診斷標準和國內(nèi)冠心病分類標準。冠狀動脈造影顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈4支血管中至少1支血管病變的狹窄程度≥50％并且≤100％的冠心病病人納入本研究。排除標準：①ST段抬高心肌梗死病人<2周，心絞痛病人穩(wěn)定小于3d；②有急性感染證據(jù)或腫瘤，近期手術(shù)或創(chuàng)傷，慢性結(jié)締組織病及辦膜病等。對照組入選標準：年齡、性別及傳統(tǒng)高危因素上與病例組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，且冠狀動脈造影和冠狀動脈CT成像無異常。分組：易損斑塊組30例，男24例，女6例，年齡64.38歲±8.90歲；混合斑塊組30例，男22例，女8例，年齡59.09歲±14.18歲；硬斑塊組30例，男23例，女7例，年齡64.08歲±8.56歲；對照組30例，男22例，女8例，年齡58.5歲±10.50歲。各組臨床資料詳見表1。

1．2 方法

1．2．1 64層螺旋CT冠狀動脈成像 采用西門子64層螺旋CT(Si，maem SoTmtom Sensation 64)進行掃描。掃描過程中要求病人一次屏氣(10～12)s，掃描前于肘靜脈處注射造影劑(歐耐派克濃度為300mg/mL)100mL，注射速率5.0mL/s。檢測時要求將受檢者心率控制在70/min以下為宜，并且節(jié)律較齊，對于心率較快者可給予美托洛爾(倍他樂克)25Mg～50mg口服，待心率降至合適水平后再行檢測。早搏、心房顫動、嚴重心律不齊、心腎功能衰竭、碘過敏以及不能屏氣配合的病人均不能行此項檢查。

1．2．2 標本采集及測定 于入院后次日清晨采肘靜脈血4mL，緩慢加入玻璃管中離心10min左右(3000r/min)，分離出血清，然后置于-20℃冰箱保存待測。hs-CRP測定采用免疫散射比濁法檢測。Hcy測定采用化學(xué)發(fā)光法。

1．2．3 64層螺旋CT對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的評價方法依據(jù)Schroeder等斑塊螺旋CT值對動脈粥樣硬化斑塊的分型：CT值＜60 HU(Houmfeild Units)為易損斑塊，CT值(60～129)FIU為混合斑塊，CT值≥130 HU為鈣化斑塊。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，多組間兩兩比較行方差分析及q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 ACS組和SAP組各型斑塊的分布 在ACS組軟斑塊、混合斑塊的分布顯著高于SAP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，而SAP組硬斑塊的分布顯著高于ACS組(P＜0.01)。詳見表2。

2．2 ACS組和SAP組病人血清hs-CRP，Hcy水平比較 冠心病組血清hs-CRP，Hey水平顯著高于對照組(P＜0.01)；ACS組血清hs-CRP，Hcy水平顯著高于SAP組(p＜0.01)。詳見表3。

2．3 不同斑塊組病人血清hs-CRP，Hcy水平比較 各斑塊組血清Ks-CRP，Hcy水平顯著高于對照組(P＜0.01)；易損斑塊組、混合斑塊組血清hs-CRP，Hcy水平顯著高于硬斑塊組(P＜0.01)；而易損斑塊組和混合斑塊組兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

3 討 論

有研究證實冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂并發(fā)血栓形成，引起冠狀動脈管腔急性嚴重阻塞或冠狀動脈狹窄程度急劇加重，是ACS的主要機制。斑塊破裂是病變的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而炎癥則是導(dǎo)致斑塊破裂的始動因素，組織病理學(xué)研究已經(jīng)證實軟斑塊主要含有結(jié)締組織及細胞成分，脂質(zhì)含量較高，往往伴有出血、鈣化、壞死，表面可有血栓形成，此種斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。硬斑塊主要富含膠原及彈性纖維或鈣化組織，硬斑塊與穩(wěn)定斑塊關(guān)系密切。16層MSCT能較可靠地鑒別富含脂質(zhì)的斑塊與富含纖維的斑塊。在對冠狀動脈中、高度狹窄的初步診斷和不穩(wěn)定斑塊的顯示方面優(yōu)于有創(chuàng)的選擇性冠狀動脈造影。多層CT尤其是64層螺旋CT可以根據(jù)CT值確認脂肪、水、纖維成分并在性質(zhì)方面對斑塊進行分型，并且能為無創(chuàng)性評價冠狀動脈粥樣斑塊成分提供有價值的信息，從而提示斑塊的穩(wěn)定性。

本研究將所有病人動脈硬化表現(xiàn)用64層螺旋CT冠狀動脈成像將冠狀動脈斑塊以CT值分為易損斑塊組、混合斑塊組、硬斑塊組及對照組，對其血清hs-CRP，Hcy水平進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示，易損斑塊組和混合斑塊組血清hs-CRP和Hcy顯著高于硬斑塊組，由此可見對于確定動脈斑塊的穩(wěn)定性，64層CT對于，臨床預(yù)測冠心病的危險性有一定的價值。而對冠心病病因及發(fā)病機制研究的進展表明，局部和全身炎癥在動脈粥樣硬化(AS)及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用。AS是一種炎癥疾病，炎癥反應(yīng)既可促進AS的發(fā)生，又可導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成甚至閉塞，冠狀動脈粥樣斑塊里的炎癥反應(yīng)在急性冠心病事件中起著重要作用，而C反應(yīng)蛋白(CRP)是在人體肝臟中合成的一種典型的時相蛋白，是人類主要的敏感反映炎癥急性期蛋白之一，不僅是炎癥標志物而且還是引起動脈血栓形成的直接因子，其血中濃度幾乎與炎癥和組織損傷程度成正比。有研究發(fā)現(xiàn)CRP加速動脈粥樣硬化的進程可能的途徑為：①誘導(dǎo)斑塊形成所必需的泡沫細胞的形成；②通過外周的巨噬細胞刺激組織因子的合成，后者可能有助于炎癥狀態(tài)下血管內(nèi)的聚集和血栓形成；③增加內(nèi)皮細胞內(nèi)細胞黏附因子的表達。近年來研究發(fā)現(xiàn)，這些易破裂的斑塊都含有一個較大的富含脂質(zhì)的內(nèi)核，纖維帽上可見薄弱區(qū)，此區(qū)內(nèi)膠原纖維及血管平滑細胞均減少，常位于纖維帽與血管內(nèi)膜的連接處(肩區(qū))；斑塊內(nèi)含有大量激活的巨噬細胞和泡沫細胞，激活的T淋巴細胞和肥大細胞亦增多，而血管平滑肌細胞含量較少，表明炎癥反應(yīng)在斑塊的破裂中起著重要作用。吳惠玲等，j研究亦發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型斑塊病人血漿hs-CRP水平顯著地高于穩(wěn)定型斑塊者，而冠狀動脈中重度狹窄者與輕度狹窄者無差別，即hs-CRP水平可反映斑塊的不穩(wěn)定程度，但不能反映冠狀動脈狹窄程度。

本研究結(jié)果顯示，ACS組與SAP組血清hs-CRP水平顯著高于對照組，ACS組血清hs-CRP水平顯著高于SAP組，與國外報道相符。易損斑塊組hs-CRP水平較硬斑塊組明顯升高，且有統(tǒng)計學(xué)意義。提示hs-CRP水平增高，斑塊不穩(wěn)定程度增加，炎性反應(yīng)更加活躍，且極可能參與穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊這一過程。MSC了結(jié)合hs-CRP檢測，可對冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性進行評估，對ACS危險分級提供有益參考。

Hcy是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸。高Hcy血癥是冠心病的高危因素之一。近期研究表明Hcy主要是通過致炎癥因子、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、免疫反應(yīng)等多種細胞機制損傷內(nèi)皮細胞功能，加速AS的起始和發(fā)展。高Hey可以通過減少載脂蛋白A-I(ApoA-I)的表達和增加CYP7A1的表達來促進動脈病變斑塊的進展。Hofmann等第一次在易感動物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了Hcy能加速動脈粥樣斑塊的發(fā)展，并導(dǎo)致其不穩(wěn)定。高Hcy血癥可通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導(dǎo)粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細胞和血管平滑肌細胞表達基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，導(dǎo)致斑塊破裂。孟存良等研究顯示：Hcy與冠心病病人冠狀動脈病變穩(wěn)定性和狹窄程度獨立相關(guān)，高Hcy引起冠狀動脈病變不穩(wěn)定和病變程度加重。本試驗結(jié)果也表明，ACS和SAP病人血清Hcy水平顯著高于正常人，ACS病人血清Hcy水平顯著高于SAP病人，不穩(wěn)定斑塊組血清Hey水平分別顯著高于穩(wěn)定型斑塊組。提示Hcy在急性冠脈綜合征不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展中可能發(fā)揮更重要的作用。64層螺旋cr斑塊檢查結(jié)合血清hs-CRP，Hcy水平檢測可作為冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的預(yù)測指標，值得進一步研究。

作者簡介：邢金平(1972—)，男，主治醫(yī)師，現(xiàn)為山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生(郵編：030001)；來春林、劉曉紅、冀友瑞，工作于山西省人民醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)