中圖分類號：R2－03 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)10－0990－02

腦卒中是目前嚴重危害人類健康的主要疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、合并癥多及治愈率低的特點，給個人、家庭和社會造成了沉重的負擔。在我國，卒中每個發(fā)病率為150/10萬，死亡率為120/10萬。盡管卒中的治療在動物試驗中取得了許多進展，但臨床治療仍不盡如人意，至今國際上仍沒有一種藥物被公認為對急性腦卒中具有確切療效。目前按照循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，只有卒中單元(stroke unit，SU)、溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療這4種治療方法是有效的，其中最有效的方法是卒中單元。卒中單元是指在醫(yī)院的某一特定區(qū)域，由臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、語言康復(fù)師、心理醫(yī)生及社會工作者共同組成的一個有機整體，對卒中病人進行全面的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育，以改善其預(yù)后，提高療效的卒中管理模式，其目的是為卒中病人提供標準的診斷、治療、康復(fù)和專業(yè)監(jiān)護。

1 卒中單元的基本特征

20世紀60年代以來，國際臨床神經(jīng)科經(jīng)歷了卒中監(jiān)護病房、卒中康復(fù)病房階段，到80年代中期，提出了卒中單元模式。經(jīng)過多年發(fā)展，歐美許多國家已經(jīng)建立十分完善的卒中單元，其治療價值已被許多研究結(jié)果所證實。卒中單元是改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療室、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。這些人員共同組成一個多學(xué)科醫(yī)療隊，每周會面l至數(shù)次，為腦卒中病人制定診療方案。所以其產(chǎn)生療效的原因主要是多學(xué)科的密切合作和治療的標準化。研究表明，相比普通病房，卒中單元能減少腦梗死住院病人的病死率，明顯提高病人的早期日常生活能力，減少神經(jīng)功能缺損，提高回歸社會的能力，不增加病人的花費。近10年來，在美國、澳大利亞和歐洲許多國家已經(jīng)建立了十分完善的卒中單元，經(jīng)過臨床實踐和研究已經(jīng)充分證實：卒中單元的模式與常規(guī)神經(jīng)科病房的模式相比，在急性腦卒中的病死率、致殘率、感染發(fā)生率、生活能力恢復(fù)、住院時間、降低醫(yī)療費用等方面都具有明顯差異。因此，卒中單元在急性腦卒中治療中的優(yōu)越性是顯而易見的，這些優(yōu)越性遠遠超出了臨床醫(yī)學(xué)的范疇。

2 卒中單元在我國的發(fā)展背景

多年來，我國臨床神經(jīng)科醫(yī)師一直都在努力探索治療急性腦卒中的有效方法，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗，已形成一些治療的基本原則，但主要停留在依賴于藥物選擇和應(yīng)用層面。其基本治療模式仍是以藥物為主體，病人從住院到出院，始終處于被動接受藥物治療狀態(tài)，由此產(chǎn)生了一些嚴峻的問題：①我國卒中病人多是散落在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、老年科、中醫(yī)科、康復(fù)科等各個科室，每個科室各有自己的診斷標準，缺乏統(tǒng)一規(guī)范標準，導(dǎo)致病人缺乏規(guī)范化治療；②卒中病人長期臥床，營養(yǎng)障礙，繼發(fā)各種感染等；③住院時間較長，增加醫(yī)藥費用；④卒中后期病人缺乏合理安置，導(dǎo)致治療缺乏連續(xù)性。這些決定了我國現(xiàn)行腦卒中的治療模式必將受到挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)該清楚地意識到一味片面追求藥物對腦卒中的治療價值是個誤區(qū)，了解發(fā)達國家對腦卒中診療的新觀念和研究成果，結(jié)合我國國情，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)措施刻不容緩。

3 卒中單元在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

2001年5月，北京天壇醫(yī)院建立起國內(nèi)第一個標準的綜合卒中單元，并已開始在全國推廣這一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所醫(yī)院開設(shè)了卒中單元病房，其他城市也相繼設(shè)立，但數(shù)目不多，多處于起步階段。我國許多大城市的醫(yī)院已接受并運用腦卒中早期康復(fù)的概念，并且取得了一定的成果。如廣東省中醫(yī)院模式的承載體是腦血管病中心，強調(diào)中西醫(yī)、內(nèi)外科完美結(jié)合，形成從院前急救到住院治療再到康復(fù)治療全過程、全方位的“一站式”立體診療模式，及時地為腦卒中病人提供中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、手術(shù)治療、神經(jīng)介入治療、康復(fù)治療等各種先進的診治手段，以獲得腦卒中治療的最佳效果。開展以中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、外科手術(shù)與血管內(nèi)介入治療相結(jié)合以及早期康復(fù)與科學(xué)管理相結(jié)合為特點的全新腦卒中診療模式的研究和實踐。

但由于醫(yī)療體制和社會保障體系的差別和制約，目前仍未形成真正意義上的、符合國情的卒中單元。我國卒中單元的病人在疾病急性期能夠得到很好的救治，而有關(guān)康復(fù)治療環(huán)節(jié)仍然很薄弱。

4 目前我國建立卒中單元存在的問題

我國已進入建立卒中單元模式的探索階段，但尚有許多亟待研究并解決的問題：①各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，衛(wèi)生狀況迥異，卒中單元的管理模式在總體上亟須一定的標準來規(guī)范。病人的數(shù)量、嚴重程度及住院時間在1年內(nèi)并不恒定，對卒中單元的需求有所波動，應(yīng)進一步研究引進什么樣的卒中單元，如何建立一個有彈性的卒中單元機制來適應(yīng)這一變化，使人力物力資源得到高效率的利用。②卒中單元要求有標準化的腦血管病的診斷和治療指南，目前許多國家已建立了此類治療指南，但并不完全適合我國病人。在過去幾年中，衛(wèi)生部已開展相關(guān)課題研究，取得了一定成果，但目前國內(nèi)所有版本的指南都缺乏可操作性，無法對臨床起到指導(dǎo)作用。因此，制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的、科學(xué)的、切實可行的臨床指南是首要任務(wù)。③卒中單元強調(diào)早期康復(fù)介入，目前我國醫(yī)學(xué)教育中已加強了康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)，但多側(cè)重于肢體康復(fù)，沒有專門的語言訓(xùn)練師，加上方言的差別很大，使得語言訓(xùn)練困難重重。但由于語言障礙是腦血管病十分常見的臨床表現(xiàn)，也是影響生存質(zhì)量的重要因素，因而加強語言訓(xùn)練的研究和語言訓(xùn)練的標準化是建立中國式卒中單元的重要任務(wù)。④現(xiàn)階段對于卒中單元的研究，中西醫(yī)優(yōu)勢互補的問題未得到足夠重視。建立中國式的卒中單元，如何使中醫(yī)特色在卒中單元中得到充分體現(xiàn)，如何使早期針刺與急癥監(jiān)護及康復(fù)融合，如何將早期針刺與現(xiàn)代康復(fù)落到實處等，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者在實踐巾摸索，需要開展前瞻性、大樣本隨機對照試驗，并進行長期觀察后才能得出真實可靠的高質(zhì)量臨床證據(jù)。⑤引入卒中單元是否會增加病人的總體費用，如何正確解決費用和療效的矛盾等，也值得結(jié)合國情進一步研究。

5 建立中國卒中單元模式的思考

5．1 建立我國統(tǒng)一的、標準的國家級腦血管病診斷和治療指南所謂指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果制定的治療原則、規(guī)范，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，明確規(guī)定了治療規(guī)范的特點。指南分3個級別：國家指南、區(qū)域性指南、醫(yī)院指南。每個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件建立合適的指南，并根據(jù)相關(guān)知識的進展不斷進行修訂。由于我國現(xiàn)在缺乏統(tǒng)一的、標準的國家級腦血管病診斷和治療指南，從而制定地方指南和醫(yī)院指南也就缺乏依據(jù)。

5．2 建立合理的病房結(jié)構(gòu)和醫(yī)療條件 早期康復(fù)、小組工作、全體教育和康復(fù)過程中病人及親屬的參與是卒中單元的重要特征。卒中單元的建立需要較大的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)療條件是限定收治卒中病人的基本要求。歐洲卒中促進會的指南中的最低要求有10項，包括：①24 h內(nèi)隨時可能CT檢查；②建立卒中治療指南和操作程序；③在評價和治療中神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)放射科的密切合作；④特殊培訓(xùn)的護理隊伍；⑤早期康復(fù)包括語言訓(xùn)練、作業(yè)治療和物理治療；⑥建立康復(fù)網(wǎng)絡(luò)；⑦24 h內(nèi)完成超聲檢查(顱內(nèi)和顱外血管、彩色編碼雙功能超聲、經(jīng)顱多普勒超聲)；⑧24 h內(nèi)完成ECG和超聲心動圖；⑨實驗室檢查(包括凝血參數(shù))；⑩監(jiān)測血壓、血氣、血糖、體溫。如果是大型中心還有其他額外要求，包括MRI/MRA，DWI/PWI，CTA，DSA、經(jīng)食道超聲心動圖。病房面積應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況和卒中病人數(shù)量而定，重癥監(jiān)護病房應(yīng)設(shè)(4～6)張病床，裝備必要的生命體征監(jiān)測和搶救設(shè)備(如心電、呼吸、血壓、動脈血氧飽和度和床旁監(jiān)測儀、輸液泵、視頻監(jiān)測系統(tǒng)，血凝系統(tǒng)檢查儀器。凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標準化正常比)，對某些指標進行監(jiān)控，提供全面的醫(yī)療護理。

5．3 組建卒中小組 卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團隊工作方式，卒中小組是卒中單元最核心的部分?，F(xiàn)階段可行的做法是建立多學(xué)科的卒中專家小組，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科等多科醫(yī)生，由1名有卒中診斷和治療經(jīng)驗的醫(yī)生(最好是神經(jīng)科醫(yī)生)負責(zé)，定期會診和討論，為病人提供系統(tǒng)化治療方案。卒中小組成員中，還需要有數(shù)名經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專科護士，一支接受過醫(yī)學(xué)院校?？朴?xùn)練的以功能康復(fù)為主的醫(yī)療隊伍，其中包括康復(fù)治療師、語言訓(xùn)練師、營養(yǎng)師和社會工作者等。

5．4 中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢 中醫(yī)學(xué)是我國優(yōu)秀的文化歷史遺產(chǎn)，強調(diào)整體治療思想，治療卒中時集治療、護理和康復(fù)于一體，采用內(nèi)治、外治、針灸、推拿、情志療法和飲食療法等多措施結(jié)合的治療方法，在卒中治療中表現(xiàn)出確切的療效。因此，認為中國的卒中單元應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢，我國卒中治療的重要薄弱環(huán)節(jié)卒中的早期康復(fù)中應(yīng)包括針灸療法，在卒中單元多學(xué)科工作小組中應(yīng)配備善于卒中治療的針灸醫(yī)師。中西醫(yī)結(jié)合取長補短，形成有中國特色的卒中單元，應(yīng)是我國腦卒中研究的一個發(fā)展方向。中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，對疾病的某一階段或某一環(huán)節(jié)各有優(yōu)勢，要相互為用。建立融入中醫(yī)的卒中單元，發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)點，促進病人的康復(fù)。在此基礎(chǔ)上，加強針灸治療卒中時機的量化研究，進一步觀察針灸與其他療法聯(lián)用的效應(yīng)及其作用機制，此為針灸加入卒中單元研究的主要內(nèi)容。

本文編輯 郭懷印