摘要：目的 通過對80例復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)病率、出血部位、易發(fā)等相關(guān)因素綜合分析，闡述復(fù)發(fā)性腦出血的臨床特點，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。方法 對1995年5月～2007年5月住院治療的80例復(fù)發(fā)性腦出血病例資料進(jìn)行分析。結(jié)果 80例中有高血壓病病史62例；第1次出血到第2次出血時間以半年到2年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高；復(fù)發(fā)時間最短6個月，最長達(dá)5年。再出血發(fā)生于對側(cè)68例，同側(cè)12例。結(jié)論 復(fù)發(fā)性腦出血病灶大多在首發(fā)病灶的對側(cè)，病死率、病殘率高，且再發(fā)與高血壓關(guān)系密切，任何引起血壓波動的原因都可能導(dǎo)致腦出血的再發(fā)，控制血壓是防止再發(fā)性腦出血發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性腦出血；高血壓；臨床分析

中圖分類號：R743.34 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－1013－02

以往認(rèn)為腦出血是一種單時程疾病，復(fù)發(fā)率低。隨著首發(fā)腦出血后診治技術(shù)的進(jìn)展以及對高血壓病的成功干預(yù)，腦出血后死亡率有所下降，近年來對大樣本腦出血病例的回顧性分析以及研究表明，復(fù)發(fā)性腦出血病例亦漸增多，且病死率、致殘率較高，預(yù)后不良?，F(xiàn)將1995年5月～2007年5月收治的802例腦出血病例中復(fù)發(fā)性腦出血80例病例資料報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 復(fù)發(fā)性腦出血80例均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)掃描確診。其中男56例，女24例；年齡(50～78)歲，平均65歲；其中2次發(fā)病62例，3次發(fā)病14例，4次發(fā)病4例；伴有高血壓者62例，糖尿病1S例。所有病人均CTA、數(shù)字減影血管造影(DSA)等排除有再出血的原因如動脈瘤、動靜脈畸形、出血陸疾病、頭部外傷、顱內(nèi)腫瘤及使用抗凝藥物。80例復(fù)發(fā)性腦出血病人再發(fā)間隔時間6個月至5年，其中半年內(nèi)12例，1年內(nèi)18例，(1～2)年42例，(2～3)年6例，5年2例。

1．2 出血部位、類型與出血量 按照兩次出血的部位關(guān)系，其中腦葉－腦葉型10例，基底核－基底核型58例，腦葉－基底核型4例，基底核－腦葉型4例，幕上－幕下型4例。再出血部位以基底核與丘腦占絕大多數(shù)，再出血病灶與首次部位不同72例。對側(cè)68例，同側(cè)12例。其中首次發(fā)病腦葉－腦葉型平均出血量為22 mL，再次發(fā)病平均出血量為26 mL，基底核－基底核型出血首次發(fā)病平均出血量為32 mL，再次發(fā)病平均出血量為36 mL，其中有部分血液破入腦室。小腦再次出血平均出血量為9 mL，腦干再次出血平均出血量為4 mL，再發(fā)出血的量與首次變化不大。

1．3 復(fù)發(fā)性腦出血的危險因素 80例復(fù)發(fā)性腦出血中血壓升高56例；在首次腦出血后未堅持服用降壓藥以控制血壓者60例，情緒改變或疲勞致病24例，糖尿病15例。

1．4 再發(fā)腦出血的轉(zhuǎn)歸 80例復(fù)發(fā)性腦出血病人存活48例，其中有6例呈植物狀態(tài)；死亡32例，主要死因為腦疝形成、上消化道出血、肺部感染及心力衰竭。2次發(fā)病死亡20例，3次8例，4次4例。74例行內(nèi)科治療，6例行外科治療。內(nèi)科治療死亡28例，外治療死亡4例。

2 討 論

復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)病率有上升的趨勢，主要與人的壽命延長，CT，MRI的應(yīng)用對臨床不典型的中小型腦出血的檢出率增高，治療水平提高，使初次非外傷性腦出血后病死率降低、復(fù)發(fā)危險因素增加有關(guān)。

2．1 復(fù)發(fā)性腦出血的特點 分析總結(jié)本組資料可看出以下特點：①復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)病率為10％，國內(nèi)報道復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)病率為4％～19％，王鐵建報道為4％，周淑蓮等報道為7％，陳桂榮等報道為21％。本組病例男性高于女性，可能與男性過多介入使血壓升高的外因有關(guān)，如吸煙、飲酒、生活不規(guī)律及不能長期堅持服用控制血壓藥物等因素有關(guān)。②死亡率為40％，且第2次出血的死亡率明顯增高，占總死亡率的62％，可能與本組復(fù)發(fā)性腦出血病例中，基底核－基底核型再出血病例較多，出血量較大，破壞腦中線結(jié)構(gòu)、中線結(jié)構(gòu)的代償能力喪失進(jìn)而引起較多的合并癥有關(guān)。③常見的出血類型為基底核－基底核型和腦葉－腦葉型，各占76％和13％，與王鐵建報道的病例相一致。再出血的多發(fā)部位在原病灶對側(cè)，再出血易于發(fā)生首次出血半年以后，其中大部分為6個月至2年內(nèi)發(fā)病，與國內(nèi)的相關(guān)報道相近。④再出血的年齡以(56～69)歲多見，這與高血壓腦出血首次發(fā)病年齡分布相一致。⑤首次發(fā)病出血量與以基底核區(qū)為最多。且再出血與首次出血的量變化不大，但死亡率和致殘率明顯增加。⑥本資料中復(fù)發(fā)性腦出血的危險因素主要是高血壓，占70％，這與Misra等在對105例高血壓腦出血病人3年隨訪期間，5例發(fā)生再發(fā)性腦出血病例血壓均控制不良相吻合，其次為氣候改變、情緒異常波動與疲勞亦有很大關(guān)系，國內(nèi)的相關(guān)報道也支持上述結(jié)論。

2．2 復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)生機(jī)制 持續(xù)性高血壓可引起小動脈壁上微動脈瘤的形成，此病理改變不僅可見于出血側(cè)，也可出現(xiàn)非出血側(cè)半球，且小的深穿支比皮質(zhì)支更易受累。首次出血可破壞原病灶所處的致病條件，因此再出血部位多與首次不同，且好發(fā)于基底核區(qū)。Passem等的多元回歸分析結(jié)果表明，年齡、性別、高脂血癥、吸咽、飲酒、糖尿病、既往冠狀動脈疾病或異?；蛉毖阅X卒中均不能作為再出血的預(yù)測因素，而關(guān)鍵是高血壓與血管淀粉樣病變。另外，慢性高血壓病人血壓驟升時腦血流急劇增加，這種波動性高血壓是導(dǎo)致再出血的重要因素，這可解釋情緒改變?yōu)楦呶Ｒ蛩刂弧８哐獕菏亲钪匾奈ｋU因素，舒張壓顯著是促進(jìn)高血壓性腦出血復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，Passero等的研究早就證實復(fù)發(fā)性腦出血與高血壓有極大關(guān)系，長期高血壓可使腦內(nèi)小動脈硬化，易形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時，腦血流急劇增加可致破裂出血。有效控制血壓，減輕動脈硬化程度，可減少復(fù)發(fā)率。

鑒于上述病征特點與發(fā)病機(jī)制，防治復(fù)發(fā)性腦出血的主要措施是控制高血壓，尤其是在情緒驟然波動和氣候變化明顯時，最好把血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右為好，藥物以長效、緩釋劑為首選，也可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇。腦出血恢復(fù)期的治療中，尤其是2年內(nèi)要高度警惕和預(yù)防再次出血的發(fā)生。再發(fā)腦出血后究竟是選擇內(nèi)科治療還是外科治療，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況以及有無相關(guān)的合并癥，仔細(xì)評估后做出最佳選擇，另外再出血病人一般都合并相關(guān)的并發(fā)癥，積極處理神經(jīng)系統(tǒng)合并的軀體病也至關(guān)重要。

本文編輯 郭懷印