摘要：目的 探討不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)病人擇期行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CS)后血清肌鈣蛋白I(cTnI)升高的原因及其對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值：以及CS后cTnI、肌酸激酶同工酶(CK－MB)和高敏C反應(yīng)蛋白(hS－CRP)之間的相關(guān)性。方法 對152例擇期行CS的UAP病人，術(shù)前及術(shù)后8 h，16 h，24 h分別采靜脈血測定cTnI，CK－MB及hs－CRP水平，以術(shù)后cTnI高于臨界值3倍為心肌損傷臨界值分為升高組和正常組，分析兩組冠狀動(dòng)脈病變特征、手術(shù)過程以及并發(fā)癥等相關(guān)因素，觀察住院及隨訪期間的主要心血管事件(MACE)，包括死亡、Q波性心肌梗死、再次血運(yùn)重建。結(jié)果 住院期間，cTnI升高組和cTnI正常組再發(fā)心肌缺血事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪期間，兩組MACE事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多元回歸分析示球囊擴(kuò)張總時(shí)間、C型病變及術(shù)后分支閉塞在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。在CS后cTnl升高組中，cTnI和CK－MB與hs－CRP的相關(guān)系數(shù)分別為0.134，0.126。結(jié)論 CS后cTnI，CK－MB和hS－CRP有相關(guān)性，但關(guān)聯(lián)程度弱；術(shù)后cTnI升高與球囊擴(kuò)張總時(shí)間、C型病變及術(shù)后分支閉塞有關(guān)；術(shù)后cTnI水平與CS后再發(fā)心肌缺血和MACE事件的發(fā)生密切相關(guān)，可以作為CS后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛；肌鈣蛋白I；冠狀動(dòng)脈支架植入；預(yù)后

中圖分類號：R815 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－0939－03

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成是動(dòng)脈對內(nèi)膜損傷作出的炎癥反應(yīng)的結(jié)果。高敏C－反應(yīng)蛋白(hs－CRP)是炎癥過程中最具有標(biāo)志性的因子。近年來的研究表明，根據(jù)hs－CRP水平可預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛(SAP)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)病人的未來心血管事件。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后出現(xiàn)肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)升高與臨床療效及預(yù)后之間有相關(guān)性，其心血管事件發(fā)生率可能會(huì)增高。近期研究表明在心肌損傷中檢測血清肌鈣蛋白(cTnI)較CK－MB有更高的敏感性和特異性。Nageh等認(rèn)為SAP病人行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CS)后cTnI升高，在18個(gè)月時(shí)心臟不良事件增加，有獨(dú)立的預(yù)后意義；UAP病人行CS后cTnI升高是否有預(yù)后意義，國內(nèi)外文獻(xiàn)甚少。本研究旨在探討CS后cTnI升高的相關(guān)因素及其與預(yù)后的關(guān)系以及CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選用2005年7月－2006年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診斷為UAP擇期行CS病人156例，冠心病診斷嚴(yán)格按照WHO的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。術(shù)前有3例cTnI升高，1例CK－MB升高，均排除在外，余152例納入研究組，其中男99例，女53例，年齡36歲～78歲(61.8歲±7.8歲)，入院時(shí)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)化驗(yàn)血糖、血脂、肝功能和腎功能等指標(biāo)，術(shù)前測定CK－MB，cTnI，hs－CRP水平。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①操作前cTnI和CK－MB均正常；②心絞痛病人術(shù)前7 d內(nèi)無胸痛發(fā)作，術(shù)前3 d內(nèi)無心力衰竭發(fā)作；③符合操作成功標(biāo)準(zhǔn)，即殘余狹窄＜30％，遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定型心絞痛病人；②急性心肌梗死病人；③陳舊性心肌梗死病人；④曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(FFCA)病人；⑤惡性腫瘤，肝、腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病，炎癥、創(chuàng)傷，結(jié)締組織病。

1．3 采血方法 病人空腹，術(shù)前、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h及24 h分別采1次靜脈血，測定cTni，CK-MB和hs-CRP水平。標(biāo)本室溫下放置20 min，離心取血清分別保存于-20℃冰箱，當(dāng)天內(nèi)測定cTni，CK-MB和hs-CRP水平。CK-MB正常值＜25U/L，cTnI正常值＜0.5μg/L，hs-CRP正常值＜3 mg/L。所檢測的cTnI含量若有1次以上cTnI≥1.5 μg/L且有動(dòng)態(tài)變化過程判為cTnI陽性，否則判為陰性。

1．4 手術(shù)方法 152例病人術(shù)前口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷(波立維)術(shù)前6 h達(dá)負(fù)荷量300 mg后減至75 mg，每日1次，口服；服用調(diào)脂藥，β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物等配合治療。手術(shù)由兩名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行操作，以Judkins法行左右冠狀動(dòng)脈造影，定量判斷至少有一處狹窄，且至少達(dá)70％以上(直徑法)。以標(biāo)準(zhǔn)方法行CS，術(shù)中肝素(100～150)U/kg，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間及部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行調(diào)整。必要時(shí)硝酸甘油0.2 mg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可重復(fù)使用，記錄手術(shù)相關(guān)參數(shù)。

1．5 隨訪 觀察病人圍手術(shù)期和隨訪(6～18)個(gè)月的主要心血管事件(MACE)。cTnI升高組中在住院期間有6例出現(xiàn)再發(fā)心肌缺血事件，其中有3例分支閉塞；cTnI正常組中有4例出現(xiàn)再發(fā)心肌缺血事件，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪期間，cTnI升高組中有3例因UA再發(fā)進(jìn)行了血運(yùn)重建，其中1例是原支架植入處遠(yuǎn)端再狹窄，2例出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈病變，病變的狹窄程度均＞70％，并成功行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。正常組中無一例出現(xiàn)MACE事件，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或χ²檢驗(yàn)，兩變量間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2．1 CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP三者之間相關(guān)分析 結(jié)果顯示三者之間存在相關(guān)性，均呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

2．2 cTnI升高組和cTnI正常組，臨床資料比較(見表2)

2．3 CS兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 兩組在小血管病變、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、球囊擴(kuò)張平均壓力、術(shù)中心電圖ST段改變、冠狀動(dòng)脈痙攣以及冠狀動(dòng)脈夾層形成等相關(guān)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但球囊擴(kuò)張總時(shí)間、球囊擴(kuò)張總次數(shù)及術(shù)后分支閉塞等相關(guān)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

2．4 hs－CRP術(shù)前和術(shù)后比較 152例行CS治療病人術(shù)前hs－CRP為(3.49±2.27)mg/L，術(shù)后hs－CRP為(4.76±2.40)mg/L，術(shù)前、術(shù)后有良好的相關(guān)性(r＝0.92，P＜0.01)。

2．5 兩組病人住院期間與隨訪期間MACE比較 cTnI升高組住院期間再發(fā)心肌缺血6例(15.0％)，而cTnI正常組為4例(3.6％)，隨訪期間cTnI升高組中靶血管血運(yùn)重建3例(7.5％)。

2．6 兩組危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將年齡≥70歲、糖尿病、A型病變、C型病變、球囊擴(kuò)張總時(shí)間、球囊擴(kuò)張總次數(shù)、術(shù)后分支閉塞列入多元回歸模型，進(jìn)行多因素回歸分析，顯示球囊擴(kuò)張總時(shí)間、C型病變及術(shù)后分支閉塞在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

CS作為冠心病治療的方法，近年來得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CS后肌鈣蛋白升高的比率多在30％～50％。肌鈣蛋白的釋放強(qiáng)烈提示心肌損傷，而且肌鈣蛋白的釋放量與心肌細(xì)胞壞死數(shù)量和心肌梗死范圍相關(guān)。而cTnI較cTnT有更高的特異性。本研究表明CS后cTnI升高比例占26.3％，但有并發(fā)癥的病人cTnI峰值更聲，與國外Censer等研究結(jié)果相一致。

本研究對兩組中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析后結(jié)果示，C型病變、球囊擴(kuò)張總時(shí)間及術(shù)后分支閉塞與術(shù)后cTnI升高相關(guān)。這可能是因?yàn)镃型病變復(fù)雜、彌漫，球囊擴(kuò)張次數(shù)多時(shí)間長，加重了局部心肌損傷；球囊擴(kuò)張總時(shí)間較長可致手術(shù)引起較長時(shí)間的心肌缺血導(dǎo)致局部心肌損傷，反復(fù)的球囊擴(kuò)張也可加重缺血再灌注損傷；還有一部分由于植入支架后，引起小分支或側(cè)支的血管閉塞，從而引起局部心肌梗死受損傷。也有研究認(rèn)為年齡、單次球囊擴(kuò)張最長時(shí)間、球囊擴(kuò)張最大壓力、成角病變等和CS后肌鈣蛋白升高有關(guān)，病例選擇和手術(shù)操作上的不同可使這些結(jié)果不盡一致。CS相關(guān)病人cTnI升高組住院期間再發(fā)心肌缺血較cTnI正常組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在隨訪中，術(shù)后cTnI升高組和cTnI正常組之間靶血管血運(yùn)重建有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與Madhu等的研究結(jié)果相似。但是Q波性心肌梗死、死亡卻沒有發(fā)生?？赡芘c本研究采用藥物洗脫支架，因其抑制局部內(nèi)皮生長，減少支架晚期官腔的丟失，降低再狹窄率從而降低心肌梗死及死亡，降低了MACE事件的發(fā)生。

hs－CRP是一個(gè)敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，在排除其他引起hs－CRP增高的因素外，hs－CRP水平的高低可反映冠狀動(dòng)脈病變炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱。本研究觀察到病人CS后hs－CRP與CS前相比均有升高(P＜0.05)。且hs－CRP術(shù)前和術(shù)后有良好的相關(guān)性，提示CS在使狹窄或閉塞的血管血運(yùn)重建的同時(shí)，支架機(jī)械性擴(kuò)張和操作中的導(dǎo)管等，均會(huì)一定程度地?fù)p傷血管內(nèi)膜，使斑塊破裂、內(nèi)皮細(xì)胞受損，以及支架植入所誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈局部炎癥可能為CS術(shù)后hs－CRP升高的主要原因。眾所周知，阿司匹林、波立維及調(diào)脂藥具有抗炎作用，對hS－CRP有何影響，影響程度如何，尚需進(jìn)一步的觀察。

本研究還觀察到CK－MB和cTnI水平關(guān)聯(lián)程度較強(qiáng)，而cTnI和hs－CRP關(guān)聯(lián)程度較弱，提示CS術(shù)后hs－CRP升高的主要原因可能為冠狀動(dòng)脈局部炎癥所誘發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP有相關(guān)性，但關(guān)聯(lián)程度弱；CS后cTnI升高與C型病變、球囊擴(kuò)張總時(shí)間與及術(shù)后分支閉塞有關(guān)；操作相關(guān)性cTnI水平與UAP病人CS后再發(fā)心肌缺血和MACE事件的發(fā)生密切相關(guān)，可以作為CS后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。

本文編輯 郭懷印