摘要：目的 評價肝素的使用時機對急性心肌梗死(AMI)再灌注的影響。方法 對于符合ST段抬高的AMI溶栓標準的病例(63例)給予尿激酶1.5×10⁶U加入100mL生理鹽水中，于30min內(nèi)靜脈輸注溶栓。治療組(31例)于溶栓后即刻給予普通肝素1 000 U／h持續(xù)靜脈輸注48 h。對照組(32例)于溶栓后12 h后開始應(yīng)用低分子肝素。結(jié)果 治療組尿激酶溶栓2 h再通率80.0％，對照組溶栓后2 h再通率54.8％，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 尿激酶溶栓后即刻靜脈輸注肝素能顯著提高冠狀動脈血管再通率，改善病人預(yù)后，且未見嚴重出血發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；再灌注；肝素

中圖分類號：R542.2 R256.2 文獻標志碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－1001－02

急性心肌梗死(AMI)治療中尿激酶的溶栓效果已得到公認，肝素抗凝的效果亦是肯定的，但尿激酶溶栓后肝素的使用時機對再灌注的影響仍有待進一步研究?，F(xiàn)將2001年3月－2005年12月住院溶栓后抗凝治療的ST段抬高的AMI病人予以總結(jié)分析，以確定其療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選自2001年3月－2005年12月住院的63例ST段抬高AMI病人，符合WHO的診斷標準。隨機分為治療組31例，其中廣泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死8例，高側(cè)壁及正后壁心肌梗死9例，右室心肌梗死者1例；男25例，女6例；年齡(40～73)歲，平均55歲。對照組32例，其中廣泛前壁心肌梗死14例，下壁心肌梗死9例，高側(cè)壁及正后壁心肌梗死7例，右室心肌梗死者2例；男24例，女8例；年齡(42～75)歲，平均56歲。兩組均于發(fā)病12 h內(nèi)人院，無溶栓禁忌證，一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1．2 方法

1．2．1 溶栓適應(yīng)證 ①典型缺血性胸痛，持續(xù)時間超過30min；②心電圖至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高≥0.1 mV；③發(fā)病12 h以內(nèi)；④年齡<75歲，且無溶栓禁忌證者。

1．2．2 給藥方法 兩組均于溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，尿激酶1.5×10⁶U加入生理鹽水100 mL中30 min內(nèi)靜脈輸注，輸注完即刻抽血化驗血凝4項。治療組于溶栓后即刻給予肝素鈉1 000 U／h持續(xù)靜脈輸注48 h，每6 h測1次部分凝血活酶時間(APTT)，維持在正常對照1.5倍－2.0倍(50s～75s)，以后、改為低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，每12h1次，連續(xù)5d。對照組于溶栓后12h給予低分子肝素鈣4100 U，皮下注射，每12h1次，連續(xù)7d。

1．3 檢測指標 ①血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、血凝4項；②心電圖；③觀察血壓、脈搏、心率及心律等生命體征變化；④觀察皮膚黏膜、嘔吐物、痰液及尿液等有無出血傾向。

1．4 臨床冠狀動脈再通判斷標準 ①自溶栓開始2h內(nèi)，胸痛較溶栓前迅速緩解>70％或完全緩解；②自溶栓開始2h內(nèi)，抬高的ST段迅速回降>50％；③自溶栓開始2h內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK～MB)峰值前移至距發(fā)病14 h內(nèi)。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用z檢驗，計數(shù)資料采用／檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 臨床情況 治療組溶栓2 h再通者25例，其中1例因嘔吐物潛血(＋)、尿常規(guī)紅細胞(＋＋＋)未于即刻靜脈輸注肝素，因此本例被排除；6例未再通；治療組再通率為80.0％(24/30)。對照組溶栓2h再通者1S例，其中1例因痰中帶血亦未于12h后應(yīng)用肝素；14例未再通，其中4例于溶栓后1h胸痛緩解，ST段下移，2 h后ST段又重新抬高；因此對照組再通率為54.8％(17/31)。兩組再通率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

2．2 不良反應(yīng) 兩組于溶栓過程中均有心脈陸休克、心功能不全及再灌注心律失常等情況發(fā)生，給予對癥處理后多于24 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。應(yīng)用肝素后未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2．3 實驗室檢查 溶栓后兩組即刻纖維蛋白原為(0.6～2.6)g/L，APTT為(25.8～53.6)s，其余在正常范圍。

3 討 論

對于急性心肌梗死的溶栓治療，溶栓后肝素的使用多原則性地注明待APTT恢復(fù)至正常的(1.5～2.0)倍時再應(yīng)用或于12 h后再應(yīng)用。本組研究結(jié)果顯示，尿激酶溶栓后的即刻抽血化驗血凝4項多在正常范圍，即刻靜脈輸注肝素抗凝，再通率為80.0％，亦未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥，因此不僅為其安全陸提供了可靠的依據(jù)，而且可防治冠狀動脈再梗死，對照組約12.9％(4/31)屬于此種情況，如不及時應(yīng)用肝素，再通率僅為54.8％。兩組再通率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雖然應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)等治療可使再灌注率明顯提高，但對于基層醫(yī)院，尿激酶溶栓后即刻應(yīng)用肝素仍具有現(xiàn)實意義。

溶栓劑與抗凝劑并用的療效更好的原因是纖溶藥物本身能激發(fā)促凝血機制，使用后都能快速活化血小板，血栓素A₂產(chǎn)生迅速增加，以及血小板聚集性增加。另外，成功的溶栓治療能使血管再通，但局部血管壁的損傷、殘留血栓的存在，容易再形成閉塞性血栓。肝素通過加強及加速抗凝血酶Ⅲ阻斷凝血酶連鎖反應(yīng)及減弱了凝血酶對血小板激活的誘導(dǎo)作用，從而抑制血栓形成。加之尿激酶半衰期短，約為(18～20)min，因而增加了溶栓后即刻應(yīng)用肝素的安全性，由于尿激酶降解纖維蛋白原和某些凝血因子的作用持續(xù)(12～24)h，如有條件完善各種必要的監(jiān)測則可進一步提高其安全性。本組病例數(shù)較少，有待進一步擴大臨床觀察。

本文編輯 郭懷印