中圖分類號(hào)：R544.1 R255.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－0975－03

原發(fā)性高血壓(EH)是臨床常見病之一，是心肺血管事件的主要促危因素，是致殘和死亡的重要誘因。我國(guó)正進(jìn)入老齡化社會(huì)，而在高血壓病病人中絕大部分為老年人，因此積極有效地防治老年人原發(fā)性高血壓，對(duì)于減少心腦血管事件的發(fā)生率、提高生活質(zhì)量有著積極的意義。現(xiàn)總結(jié)近十余年國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人腎虛型原發(fā)性高血壓研究，旨在探討補(bǔ)腎法對(duì)防治老年原發(fā)性高血壓的研究現(xiàn)狀及應(yīng)用前景。

1 老年人原發(fā)性高血壓與腎虛證的淵源

高血壓病在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有獨(dú)立的病名，但近代醫(yī)家根據(jù)其病因和臨床表現(xiàn)多把它歸屬于眩暈、頭痛等范疇。早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》就已認(rèn)識(shí)到了腎虛是本病的重要病因，如《素問·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝……時(shí)?！”居谀I”?！鹅`樞·口問》篇中則認(rèn)為，“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。另外結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》針刺治療多取足太陽(yáng)及足少陰經(jīng)穴，故可知其病與腎的關(guān)系極為密切。

1．1 腎精不足 腎為先天之本，稟父母先天之精，并“受五臟六腑之精而藏之”，其主藏精生髓，腦為髓之海，年老腎精虧虛，骨髓不充，髓海失養(yǎng)，上下俱虛，則發(fā)眩暈、頭痛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸罢煞虬藲q腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更，二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去”。論述了腎精隨年齡增長(zhǎng)由盛到衰的過(guò)程?！鹅`樞·海論》指出：“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?！夺t(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》進(jìn)一步指出：“腎主藏精，精虛則腦?？仗摱^重。故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論，其言虛者，言其病根；言其實(shí)者，言其病象，理本貫一”。清朝羅國(guó)綱也認(rèn)為眩暈多屬年老精衰，但眩暈雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下……下虛者，陰中之陽(yáng)虛也，宜補(bǔ)其精，如八味地黃湯、右歸飲之類也。說(shuō)明腎精不足在老年高血壓病中的重要性。

1．2 腎陰虧虛，肝陽(yáng)上亢 腎為水火之臟，位于下焦，內(nèi)藏“元陰”“元陽(yáng)”，腎陰是人體陰液的根本，對(duì)各臟腑組織起著濡潤(rùn)、滋養(yǎng)的作用。肝為木臟，同位于下焦，需賴腎水之濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理功能，腎陰虧虛，肝陰不足，陰不維陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，上冒清竅，則致眩暈、頭痛?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”?！端貑枴の迮K生成篇》指出：“頭痛癲疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎”；《石室秘錄·偏治法》：“如人病頭痛者，人以為風(fēng)在頭，不知非風(fēng)也，亦腎水不足而邪火沖于腦，終朝頭暈，似頭痛而非頭痛也，若止治風(fēng)，則痛更甚，法當(dāng)大補(bǔ)腎水而頭痛、頭暈自除”?！夺t(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》：“人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑”。后二者不但從腎陰虛立論病機(jī)，并且明確提出了治療大法。

1．3 腎陽(yáng)虧虛，脈絡(luò)絀急 腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，具有溫煦作用，維持人體恒溫，絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支，氣血運(yùn)行的通道。血得溫則行，遇寒則凝，若腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，血脈失去溫養(yǎng)，瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈失榮，則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)絡(luò)脈絀急，而發(fā)頭痛、眩暈，由此推測(cè)絡(luò)脈絀急可能與血管舒縮功能失調(diào)相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》指出：凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)，是其常度。并認(rèn)為絡(luò)虛則痛。《素問·舉痛論》指出：寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故猝然而痛。這些皆說(shuō)明腎陽(yáng)虧虛，衛(wèi)外、溫煦失職才是疾病的根本原因，寒邪外侵只是疾病的外部因素。

1．4 腎氣虧虛，或兼血瘀 腎氣乃人之元?dú)猓赡I陽(yáng)蒸化腎精而成，是人體的原動(dòng)力。腎氣虧虛則致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，化生氣血，氣虛則清陽(yáng)不振，清氣不升發(fā)為眩暈；氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行遲緩則瘀，瘀血內(nèi)阻，腦失所養(yǎng)而發(fā)眩暈、頭痛?！秲?nèi)經(jīng)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦傾，目為之眩。”元朝朱丹溪雖提出“無(wú)痰不作?！保瑫r(shí)也十分重視“腎虛致?！保试疲骸耙^(guò)度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔于上，此氣虛眩暈也”。明朝張景岳在《內(nèi)經(jīng)》“上虛作眩”理論基礎(chǔ)上勸“下虛致?！弊髁嗽敿?xì)論述，《景岳全書》云：“頭眩雖為上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也，下者，陰中之陽(yáng)虛也。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣，陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精，然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”。在《景岳全書·眩運(yùn)》篇中指出：眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”。強(qiáng)調(diào)指出“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主”。其治虛尤其推崇大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯及熟地、當(dāng)歸、枸杞等溫補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之品。明·虞摶倡“血瘀致?！?，楊仁齋則云“瘀滯不行，皆能眩暈”?！夺t(yī)宗金鑒》也認(rèn)為，“瘀血停滯……神迷眩運(yùn)”。由上可知，老年高血壓病病人，腎氣虛為本，而血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，二者相互影響，終則互為因果。

2 臨床治療研究

2．1 補(bǔ)腎填精，益氣化瘀 郭偉星認(rèn)為補(bǔ)益腎氣法是治療老年高血壓的基奉大法，并以此法為指導(dǎo)用益腎降壓顆粒治療73例老年高血壓病病人，降壓總有效率為92.11％，并可改善血脂、血糖、血液流變學(xué)指標(biāo)及心腦功能。實(shí)驗(yàn)研究表明，此藥可有效降低自發(fā)性高血壓(SHR)大鼠血壓，提高大鼠的單核巨噬細(xì)胞的吞噬能力和心肌耐缺氧能力。張瑛朝等運(yùn)用復(fù)方杜仲合劑(由杜仲葉、山楂、葛根等組成)治療高血壓病病人30例，服藥4周，血壓平均下降(2.05±1.86)／(1.45±1.42)kPa，其中顯效9例，有效14例，有效率76.67％，說(shuō)明該藥具有明顯的降壓作用。葉芳等以復(fù)方寄生流浸膏(桑寄生、淫羊藿、女貞子、生黃芪、澤瀉等)對(duì)SHR大鼠和腎陸高血壓模型犬單次給藥和多次給藥較牛黃降壓丸、硝苯地平膠囊均有顯著的降壓作用。李浩用降壓膠囊(由川牛膝、懷牛膝、天麻、川芎、地龍等組成)治療老年單純收縮期高血壓24例，總有效率91.67％，明顯高于對(duì)照組。任昌偉等用六味地黃丸化裁治療老年腎陰陽(yáng)兩虛型高血壓病病人70例，降壓有效率達(dá)97.4％，癥狀好轉(zhuǎn)率達(dá)98.57％。衛(wèi)明以長(zhǎng)生降壓液(枸杞、杜仲、生地、牛膝、肉蓯蓉)治療中老年腎虛型高血壓病65例，病人收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓明顯下降，血壓達(dá)標(biāo)率79.4％，與羅布麻葉降壓療效相同，但改善癥狀療效較佳，并有逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚的作用。楊全生以自擬桑仲湯(桑寄生、杜仲、夜交藤、白芍、淫羊藿、牛膝、酸棗仁等)治療70例原發(fā)性高血壓病人，癥狀總有效率為90.4％，降壓療效總有效率為90.0％，治療前后收縮壓、舒張壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。李運(yùn)倫等觀察到補(bǔ)腎方可以顯著降低老年高血壓病人的內(nèi)皮素(ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)及ET／CGRP比值，明顯降低膽固醇、三酰甘油和血液黏稠度，降壓療效總有效率為87.5％。

另有學(xué)者在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上合用活血化瘀法治療，臨床亦取得較好療效。如段學(xué)忠等觀察了益脈降壓流浸膏對(duì)58例老年腎虛血瘀證高血壓病病人治療前后ET，CGRP，NO水平的變化，治療后血壓下降的同時(shí)，ET顯著下降(P＜0．01)，CGRP，NO顯著升高(P＜0.01)。陳利群等用補(bǔ)腎化瘀法治療老年單純收縮期高血壓60例，降壓總有效率達(dá)80％，且在改善臨床癥狀、收縮壓負(fù)荷值、血液流變學(xué)指標(biāo)方面亦優(yōu)于卡托普利組(P＜0.01)。田軍彪等以補(bǔ)腎活血沖劑治療老年高血壓病腎虛血瘀證90例，治療組顯效率、總有效率分別為61.1％，100.0％，并可以明顯改善左室肥厚各項(xiàng)參數(shù)、血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，逆轉(zhuǎn)左室肥厚。劉華觀察了200例老年及老年前期Ⅱ期以上高血壓病病人，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的腎虛血瘀證，而在應(yīng)用了補(bǔ)腎活血的仙柏補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療后，腎虛和血瘀的微觀指標(biāo)明顯得到改善。

2．2 滋補(bǔ)腎陰，平肝潛陽(yáng) 廖圣寶等研究發(fā)現(xiàn)中藥滋水降火飲(生地、熟地、石決明、鉤藤、牡蠣、何首烏等)能夠明顯降低腎性高血壓大鼠血壓，降低血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量(P＜0.01)，減低血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素－21(IL－21)，升高白細(xì)胞介素－22(IL－22)含量(P＜0.01)，認(rèn)為滋水降火飲使機(jī)體細(xì)胞因子和神經(jīng)免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)趨于平衡和穩(wěn)定狀態(tài)而發(fā)揮降壓作用。何紅濤等以滋腎平肝活血湯治療肝腎陰虛陽(yáng)亢老年高血壓病病人50例，降壓總有效率達(dá)94％，并可明顯改善病人血脂及血液流變學(xué)。張麟貴等以滋腎柔肝法治療老年高血壓病100例，對(duì)工期、Ⅱ期高血壓療效總有效率達(dá)91.4％，并且療效緩和、穩(wěn)定。

2．3 補(bǔ)腎溫陽(yáng)、通絡(luò)降壓 李仕才用濟(jì)生腎氣湯加巴戟天、淫羊藿、龍骨、牡蠣、丹參治療高血壓病病人40例，且服藥期間一律不服任何西藥，結(jié)果總有效率為82.15％。孫秀英等用真武湯加減治療陽(yáng)虛水泛的60歲以上老年高血壓30例，結(jié)果：顯效14例，有效13例，總有效率90％，并能改善臨床癥狀、降低血脂、血黏度，對(duì)血糖、心電圖缺血性變化亦有一定的改善作用。宋文華等采用中藥金匱腎氣丸水煎劑，配合硝苯地平治療老年高血壓58例，結(jié)果好轉(zhuǎn)56例，有效率96.55％，起效時(shí)間平均10 d。

3 有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞分泌的心鈉素在腎中有其受體，通過(guò)與受體結(jié)合產(chǎn)生一系列效應(yīng)，心鈉素有利尿、擴(kuò)張血管作用，體現(xiàn)了心火下降于腎以助腎陽(yáng)化津液的作用，腎素一血管緊張素系統(tǒng)作為調(diào)節(jié)血壓的重要方面，體現(xiàn)了腎水上濟(jì)于心，濡養(yǎng)心陽(yáng)，從而維持正常血壓的功能。隨著高血壓基礎(chǔ)研究的不斷深入，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)性激素水平及比例失調(diào)與原發(fā)性高血壓的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。20世紀(jì)70年代人們?cè)谛募〖?xì)胞中發(fā)現(xiàn)了性激素受體，并發(fā)現(xiàn)性激素能影響心肌細(xì)胞核酸代謝和脂肪代謝，說(shuō)明心腎互相影響。韓勃總結(jié)20余份材料，分析了腎與自由基的關(guān)系，認(rèn)為腎虛病人血中自由基增多，清除自由基的超氧化物歧化酶(SOD)活動(dòng)降低，脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)增多，二者均與動(dòng)脈硬化有密切關(guān)系，同時(shí)可造成動(dòng)脈血管的持續(xù)收縮而引起高血壓。吳賽珠等研究發(fā)現(xiàn)：雌激素可促進(jìn)雌性、雄性大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)的增殖，其促增殖作用無(wú)性別差異，且通過(guò)雌激素受體(ER)介導(dǎo)。雄激素僅可促進(jìn)雄性大鼠VEC增殖，單純?cè)屑に貙?duì)雌鼠VEC增殖無(wú)明顯影響。E2／T，E2／P的平衡對(duì)雌鼠VEC的增殖也起重要作用。Yue等研究了雄激素對(duì)離體雌、雄兔主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的影響，發(fā)現(xiàn)睪酮使有或無(wú)內(nèi)膜的離體主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈顯著擴(kuò)張，且無(wú)雌性、雄性之間的差異。Collins等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，冠狀動(dòng)脈去除內(nèi)皮或使用NO合成酶抑制劑L－硝基精氨酸(L－NA)可顯著抑制雌激素引起的反應(yīng)。L－NA的抑制作用又可被L－精氨酸消除，說(shuō)明雌激素對(duì)冠狀動(dòng)脈的舒張作用是內(nèi)皮依賴性的，通過(guò)NO合成而發(fā)揮作用。日本秋下雅弘觀察到雌激素對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的產(chǎn)生有抑制作用。對(duì)閉經(jīng)后女性進(jìn)行的激素補(bǔ)充療法(HRT)中，血清ACE活性降低大約20％。大鼠主動(dòng)脈中表達(dá)的介導(dǎo)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)升壓作用的受體1型(AT₁)以及AngⅡ的縮血管作用，在摘除卵巢后分別增加至160％，140％，這一增加又在補(bǔ)充雌激素后消失。提示AngⅡ生成系統(tǒng)及其受體均受雌激素的抑制作用。李治明等在探討性激素及其比例與原發(fā)性高血壓關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)：①男性原發(fā)性高血壓病人血清T水平及T／E₂比值明顯低于對(duì)照組；②絕經(jīng)后女性EH組血清E₂水平明顯降低，P水平、T／E₂及P／E₂比值升高與對(duì)照組相比較存在明顯差異。提示性激素水平及其比例失衡與男性及絕經(jīng)后女性EH發(fā)病有一定關(guān)系。唐曉鴻等研究發(fā)現(xiàn)，老年女性高血壓病病人雌二醇水平明顯降低，而男性睪酮水平下降；兩者都存在明顯的內(nèi)皮損傷、纖溶活性異常。雌二醇可能通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮功能的有利影響而對(duì)女性高血壓起保護(hù)作用。

4 展 望

隨著分子生物心血管病學(xué)的迅速崛起，人們對(duì)原發(fā)性高血壓的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和診療模式也發(fā)生了改變。原發(fā)性高血壓不僅是血流動(dòng)力學(xué)異常疾病，同時(shí)也是全身的綜合征。高血壓病在細(xì)胞、分子水平的研究進(jìn)展也對(duì)中醫(yī)藥研究提出了挑戰(zhàn)。在今后中醫(yī)藥研究中要突破傳統(tǒng)的思維模式、用藥習(xí)慣，辨證與辨病相結(jié)合，努力發(fā)掘具有顯著降壓療效，且能夠改善物質(zhì)代謝，對(duì)靶器官起保護(hù)作用的單味或單體中藥成分充實(shí)于復(fù)方中進(jìn)行研究，除此之外還要在提高病人生活質(zhì)量上努力，因此有理由相信中醫(yī)藥在高血壓病的防治領(lǐng)域中將因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)而越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

本文編輯 郭懷印