摘要：目的 探討手術(shù)治療對腦出血預(yù)后的影響。方法 回顧近4年住院腦出血病人中采用手術(shù)治療138例(A組)和保守治療155例(B組)的病例資料。并觀察兩組病人臨床療效。結(jié)果 A組無效27例(19.57％)，好轉(zhuǎn)54例(39.13％)，基本痊愈57例(41.30％)。B組無效16例(10.32％)，好轉(zhuǎn)77例(49.68％)，基本痊愈62(40.00％)。幕上出血量40 mL以上及外囊出血A組預(yù)后好于B組(P＜0.05)。結(jié)論 手術(shù)治療對出血量大及外囊出血的病人，可降低病死率，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腦出血；手術(shù)治療；預(yù)后

中圖分類號：R743.34 R255.2 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－1006－02

腦出血是各種急性腦血管病中預(yù)后最差的疾病，其發(fā)病率及死亡率居高不下。腦出血以往多采用內(nèi)科治療，20世紀(jì)90年代以來，由于手術(shù)治療的介入及術(shù)式不斷改進，手術(shù)治療取得較好的療效。但由于病例來源不同，至今對手術(shù)治療效果評價不一。為此筆者收集了2003年1月～2006年12月住院的293例腦出血病人的臨床資料進行回顧性分析，比較內(nèi)科治療與外科手術(shù)治療對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2003年1月～2006年12月共收治腦出血病人293例，均經(jīng)頭顱CT明確診斷。按照手術(shù)治療與否分為兩組。手術(shù)治療組(A組)138例，男81例，女57例；年齡(30～74)歲，平均64.13歲；出血部位：內(nèi)囊出血70例，外囊出血21例，腦葉出血16例，丘腦出血9例，腦干出血3例，小腦出血7例．原發(fā)性腦室出血12例。出血量(按多田氏公式計算)：(1～20)mL 40例，(21～40)mL 67例，40 mL以上31例。內(nèi)科保守治療組(B組)155例，男85例，女70例；年齡(31～84)歲，平均65.45歲；出血部位：內(nèi)囊出血84例，外囊出血u例，丘腦出血21例，腦葉出血14例，腦干出血13例，原發(fā)性腦室出血4例，小腦出血8例；出血量：(1～20)mL 77例，(21～40)mL 63例，40 mL以上15例。

1．2 方法 A組手術(shù)方法：錐顱碎吸術(shù)97例，開顱血腫清除術(shù)17例，側(cè)腦室引流22例，去骨辦減壓2例。B組內(nèi)科保守治療：甘露醇等脫水降顱壓，控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥等。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：日常生活能力部分恢復(fù)，能獨立行走；好轉(zhuǎn)：意識清楚，不能獨立行走，生活需人幫助；無效：死亡或植物生存。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 用秩和檢驗和Mann－Whitney U檢驗分析。

2 結(jié) 果

2．1 兩組預(yù)后情況比較 A組無效27例(19.57％)，好轉(zhuǎn)54例(39.13％)，基本痊愈57例(41.30％)。B組無效16例(10.32％)，好轉(zhuǎn)77例(49.68％)，基本痊愈62(40.00％)。A組與B組總預(yù)后比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2．2 兩組幕上出血>40mL病人預(yù)后比較 A組病死率(32.26％)明顯低于B組(56.67％)，A組基本痊愈率為25.81％，明顯高于B組的6.67％(P＜0.05)。詳見表1。

2．3 兩組幕上不同出血部位預(yù)后比較 外囊出血A組明顯好于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組其他部位出血比較，病死率、好轉(zhuǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

3 討 論

近年來，腦出血的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。腦出血急性期治療效果不滿意，內(nèi)科保守治療死亡率可高達70％。繼CT、磁共振成像(MRI)應(yīng)用于臨床后，腦出血的診斷更加直觀，定位更加準(zhǔn)確，給手術(shù)治療提供了更多信息，尤其近幾年廣泛開展的微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，使死亡率大大降低。但也有報道外科手術(shù)與內(nèi)科治療近期療效無明顯差異。由于許多外科病例研究缺乏令人信服的隨機性及對照組，因此可靠性較差。Hankey等系統(tǒng)回顧了1966年以來所發(fā)表的腦出血外科治療的隨機試驗(共1524例，其中手術(shù)治療654例)，結(jié)果表明手術(shù)組6個月的病死率和生活依賴沒有明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，所有腦出血病人中，手術(shù)組病死率19.57％，內(nèi)科治療組病死率10.32％，兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，好轉(zhuǎn)率及基本痊愈率無差異。由于CT，MRI的問世，使相當(dāng)一部分小灶出血及無肢體癱瘓的一些腦葉、丘腦及小腦出血得以明確診斷，并大都予以內(nèi)科治療，這些病人恢復(fù)良好，故兩組總預(yù)后無明顯差異。

另外本研究比較了A組和B組基核核區(qū)出血量40 mL以上的預(yù)后，結(jié)果顯示，在同一部位出血量相近的兩組中，A組預(yù)后明顯好于B組(P＜0.05)，此結(jié)果與Fernandez等的報道相似。腦出血尤其是大面積出血對腦組織的損害，主要為血腫的直接壓迫及血腫周圍的腦組織缺血缺氧所造成的繼發(fā)損害，血腫越大對周圍腦組織擠壓損傷越大，隨之產(chǎn)生的急性腦水腫最終導(dǎo)致小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝而致命。另外一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)也是危及病人生命的重要因素。手術(shù)的目的在于盡快解除血腫壓迫對腦組織的繼發(fā)損傷，減輕出血后一系列繼發(fā)性病理生理變化，去除對病人生命的威脅。對于出血量大、中線明顯移位的病人應(yīng)盡快手術(shù)，迅速解除血腫壓迫，從而使血腫周圍腦實質(zhì)損傷減輕到最小程度，以改善重型腦出血的預(yù)后，降低死亡率。并有效地保護了神經(jīng)功能，對神經(jīng)康復(fù)起到重要的促進作用，提高了病人生活質(zhì)量。

腦出血病人中幕上出血占70％～80％，也是較多適應(yīng)手術(shù)治療的部位。本研究比較了幕上不同出血部位對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，外囊出血A組預(yù)后明顯好于B組(P＜0.01)，而其他部位出血兩組無統(tǒng)計學(xué)意義。因此對于腦出血靠近皮層的病人建議以手術(shù)治療為主，深部出血(內(nèi)囊、丘腦)量大者易向下侵及中腦，即使手術(shù)能挽救生命，但常導(dǎo)致植物狀態(tài)，預(yù)后較差。

本研究結(jié)果尚不能排除手術(shù)治療組病人選擇干預(yù)后的影響，部分病人基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，如難以控制的高血壓、重癥糖尿病、冠心病、年齡過大等因手術(shù)禁忌失去手術(shù)機會而轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療。因此，認(rèn)為手術(shù)治療和內(nèi)科治療對腦出血預(yù)后的影響尚需更加嚴(yán)格的隨機對照試驗來證實。

本文編輯 郭懷印