摘要：目的 觀察首次急性心肌梗死(AMI)且溶栓再通的病人肌酸激酶(CK)峰值出現(xiàn)時(shí)間與梗死范圍和左室功能之間的關(guān)系。方法 將66例首次AMI病人根據(jù)發(fā)病時(shí)間到CK峰值出現(xiàn)的時(shí)間分為兩組，A組36例，CK峰值出現(xiàn)的時(shí)間＜12 h；B組30例，CK峰值出現(xiàn)的時(shí)間＞12 h。結(jié)果 CK峰值出現(xiàn)時(shí)間較晚者的心功能在急性期及恢復(fù)期(5個(gè)月～7個(gè)月)均好于CK峰值出現(xiàn)時(shí)間較早者(P＜0.05)。結(jié)論 CK峰值出現(xiàn)時(shí)間較晚反映了心肌得到較好的挽救。

中圖分類號(hào)：R542.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 章編號(hào)：1672－1349(2007)10－0942－02

急性心肌梗死(AMI)后早期充分的再灌注治療可減少梗死面積，挽救瀕死心肌，保護(hù)心功能，降低死亡率，因此，準(zhǔn)確判定再灌注的成功與否具有重要的臨床價(jià)值。判斷溶栓再通的間接指證中包括胸痛的緩解、ST段的迅速回落、再灌注心律失常及心肌酶峰值的提前。但是，肌酸激酶(CK)或肌酸激酶同工酶(CK－MB)峰值提前是否總意味著心肌得到很好的挽救呢?這一點(diǎn)尚不清楚。為此，本研究觀察了CK峰值出現(xiàn)時(shí)間與梗死范圍和左室功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集66例首次AMI病人，年齡(34～74)歲，男41例，女25例。AMI診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)。其中廣泛前壁梗死34例，下后壁梗死32例，均接受尿激酶、組織型纖溶酶原激活物(t－PA)靜脈溶栓治療。所有病例根據(jù)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)確定為溶栓再通。根據(jù)發(fā)病時(shí)間到CK峰值出現(xiàn)的時(shí)間分為兩組，A組36例，CK峰值出現(xiàn)的時(shí)間＜12 h；B組30例，CK峰值出現(xiàn)的時(shí)間＞12 h。兩組病人在年齡、性別、再灌注方法、從癥狀開始到開始再灌注的時(shí)間或根據(jù)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目估計(jì)的梗死面積等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法 所有AMI病人分別于急性期及恢復(fù)期(5個(gè)月～7個(gè)月)進(jìn)行門控心肌顯像，并記錄隨訪期間發(fā)生心力衰竭、再梗及死亡等事件。采用ADAC雙探頭SPECT儀，并用QGS軟件，獲得左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(ESV)、左室舒張末期容積(EDV)。顯像劑為^99mTc－MIBI。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，并行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 不同CK峰值出現(xiàn)時(shí)間左室容量參數(shù)與射血分?jǐn)?shù)的比較(見表1)

2．2 隨訪結(jié)果 66例AMI病人隨訪2年，死亡6例，均為前壁梗死者，其中5例為A組，1例為B組；尚有8例因心力衰竭住院，其中A組前壁梗死5例，下壁梗死1例，B組前壁梗死2例；另有2例再梗死，均為A組前確梗死者。

3 討 論

急性心肌梗死可明顯影響病人的心功能，甚至引起猝死，研究已表明及時(shí)的溶栓治療可以明顯減少梗死面積，改善病人的心功能，病死率也降低。但如何對(duì)心肌梗死范圍、心功能及嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確估計(jì)，這對(duì)判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)療效具有重要意義。臨床中，CK或CK－MB峰值提前作為溶栓再通的間接指證，方便可行。為此，選擇了首次心肌梗死的病人，觀察了CK峰值出現(xiàn)時(shí)間與梗死范圍和左室功能之間的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管有再灌注的成功，即梗死相關(guān)動(dòng)脈的開放，CK峰值出現(xiàn)在12 h以內(nèi)的前壁心肌梗死病人出現(xiàn)左室功能不全及死亡者更多見，這與前述研究Matetzky等的發(fā)現(xiàn)一致，可能與未達(dá)到組織水平的再灌注有關(guān)。冠狀動(dòng)脈在恢復(fù)再灌注后，酶峰早期出現(xiàn)者有兩種機(jī)制：①再灌注處心肌酶的釋放；②再灌注損傷。阻塞后早期的冠狀動(dòng)脈再通可以改善再通后CK釋放的形式，且與心肌損傷的程度相關(guān)。AMI期間，當(dāng)還沒發(fā)展為嚴(yán)重心肌損傷時(shí)，冠狀動(dòng)脈再通可以減輕心肌損傷，保留左室功能，然而，當(dāng)再灌注前已有嚴(yán)重心肌損傷發(fā)生時(shí)，再灌注本身就可加速心肌壞死，如出現(xiàn)再灌注心律失常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具有較早酶峰的病人再灌注前具有明顯的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且有更高的再灌注后ST段再抬高的頻率，表明有更嚴(yán)重的心肌損傷和灌注前的迅速壞死、較嚴(yán)重的微血管再灌注損傷?；蚨呒嬗小６鳦K峰值超過12 h的病人心肌損傷和再灌注損傷較輕，表現(xiàn)為心室重構(gòu)輕和較好的左室功能。我們也發(fā)現(xiàn)AMI前24 h內(nèi)有心絞痛者酶峰出現(xiàn)較遲，與缺血預(yù)適應(yīng)有關(guān)。酶峰出現(xiàn)較晚者與AMI后心肌損傷較輕，且冠脈再通進(jìn)一步減輕心肌的損傷有關(guān)，可能伴或不伴有較輕微的微血管再灌注損傷。

本文編輯 郭懷印