摘要：目的 探討應用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 應用YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針配合血腫液化劑、血腫沖洗劑對經(jīng)CT定位的顱內(nèi)血腫進行早期治療，并觀察其療效。結果 治療組總有效率為83.33％明顯高于對照組的50.00％(P＜0.05)。結論 高血壓腦出血的微創(chuàng)治療安全簡便，損傷輕微，不受場地限制且療效明顯。

關鍵詞：腦出血；高血壓；微創(chuàng)；穿刺；粉碎清除術；尿激酶

中圖分類號：R743.34 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－0933－02

高血壓性腦出血是危及病人生命的常見病，單純內(nèi)科保守治療對中重度病人療效差，而外科開顱清除血腫則創(chuàng)傷大，尤其對年老體弱病人難以耐受。我院從2002年11月～2006年4月應用YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針對30例高血壓性腦出血進行微創(chuàng)穿刺治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 60例高血壓腦出血病人診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》，均經(jīng)頭顱Cr檢查確診，并符合以下入選標準及排除標準。入選標準：①腦葉出血≥30 mL；②基底核區(qū)出血≥30 mL；③腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者。排除標準：①腦干功能衰竭；②凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向；③明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。60例病人隨機分為治療組和對照組各30例。治療組：男19例，女11例，年齡40歲～72歲(56.1歲±9.4歲)；對照組：男20例，女10例，年齡41歲～73歲(55.9歲±10.3歲)。兩組病人年齡、性別、神經(jīng)功能缺損評分等指標比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 出血量及出血部位 經(jīng)頭顱CT檢查后按多田氏公式計算出血量。治療組：腦葉出血6例，基底核區(qū)出血21例，腦室內(nèi)出血3例；出血量30 mL～85 mL者25例，86 mL～150 mL者5例。對照組：腦葉出血4例，基底核區(qū)出血23例，腦室內(nèi)出血3例；出血量30 mL～85 mL者27例，86 mL～150 mL者3例。

1．3 治療方法 治療組全部病例均采用CT下直接定位法選擇穿刺點，用龍膽紫標記。選擇適合長度的YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，備皮，常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉，用醫(yī)用電鉆將YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿透顱骨自鎖固定，并逐步置入血腫腔中心，操作成功后引流顱內(nèi)血腫，首次引流不超過血腫量的30％，隨后利用針型血腫粉碎器行血腫沖洗，待沖洗液清亮后往血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑(尿激酶1×10⁵U)，夾閉引流管，4 h后開放引流。每天沖洗、液化2次或3次，根據(jù)引流量及時復查頭顱CT，待血腫基本引流干凈后拔除穿刺針，以上操作爭取在(3～5)d內(nèi)完成，最長不超過7 d。術中術后全程輔以調(diào)控顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、抗感染、對癥支持治療及防治并發(fā)癥。對照組予單純內(nèi)科保守治療。

1．4 療效判定標準 兩組均于治療前和治療14 d后進行神經(jīng)功能缺損評分和臨床療效評定。根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的《臨床療效評定標準》，基本痊愈：功能缺損評分減少91％～100％，病殘程度為。級；顯著進步：功能缺損評分減少46％～90％，病殘程度為(1～3)級；進步：功能缺損評分減少18％～45％；無變化：功能缺損評分減少17％左右；惡化：功能缺損評分減少或增多18％以上；死亡。Barthd指數(shù)(BI)評定90 d時的生活質(zhì)量(ADL評分)。界定病后3個月隨防評定日常生活能力(ADL)分5級，ADL1：社會生活能力正常(100分)；ADL2；有自理生活能力(75分～95分)；ADL3：部分生活自理能力(50分～70分)；ADIA：臥床不起，保持意識(25分～45分)；ADL5：植物狀態(tài)(0分～20分)。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS for Windows 10.0統(tǒng)計軟件進行χ²檢驗。

2 結 果

2．1 兩組臨床療效比較(見表1)

2．2 兩組ADL評分比較(見表2)

3 討 論

高血壓腦出血多數(shù)發(fā)病急、病情重，是腦血管病中病死率最高的疾病。內(nèi)科保守療法對血腫形成的顱內(nèi)壓升高及腦疝效果差，而采用外科開顱清除血腫手術，難度大，腦組織損傷大，致殘率高，且不適宜高齡及危重者以及深部血腫者。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的應用，為高血壓腦出血的治療開辟了新的途徑。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術的基本原理是應用YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆的動力驅(qū)動下直接進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔排出顱外，是一種快速、安全、創(chuàng)傷小的進入血腫技術，且清除血腫徹底、可靠、無盲區(qū)、無附加損傷。應用該項技術能發(fā)揮很好的療效，避免并發(fā)癥，降低死殘率，提高生存質(zhì)量。

本項技術要點在于①YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿針的應用；②針形血腫粉碎器的應用；③血腫液化劑的應用。其最顯著的特點在于①硬通道技術：特種穿刺針及顱骨自鎖固定技術能在1 min～2 min內(nèi)快速進入血塊，安全、損傷小，針具能長期牢固固定在血腫中心立體空間靶點，直至血腫清除，避免重復穿刺血腫引起的損傷及痛苦；②與穿刺針配套使用的針形血腫粉碎器，用正壓的原理，能在血腫立體空間范圍內(nèi)，將血腫液化劑全方位地送到血腫各部位溶碎血腫，清除血腫效能及安全性遠高于機械碎吸方法；③高效安全的血腫液化劑可使血塊液化成顆粒懸液(短時間內(nèi))，液化后的血腫完全能從外徑僅3mm內(nèi)徑僅2 mm的穿刺針排出顱外，故損傷小。

多數(shù)學者認為出血量大于85 mL，因腦組織原發(fā)損害及中腦、橋腦上部繼發(fā)損害嚴重，一般預后較差。治療組出血量86mL～150 mL者5例，僅死亡2例；對照組出血量86 mL～150mL者3例，全部死亡。因此，對于出血量超過85 mL及大量出血破入腦室系統(tǒng)者，采用雙針穿刺，對口沖洗引流的方法，腦室穿刺尚可觀察調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的平穩(wěn)過渡，起到良好效果。

發(fā)熱為腦血管病的常見并發(fā)癥之一，出血性腦血管病約80％～90％有發(fā)熱。腦血管病導致發(fā)熱的原因有：①中樞熱及體溫調(diào)節(jié)障礙；②感染性發(fā)熱；③吸收熱；④脫水熱14。治療組有發(fā)熱病例25例(83.3％)。文獻報道微創(chuàng)術后顱內(nèi)感染發(fā)生率為0.01％。為了解發(fā)熱與手術后顱內(nèi)感染有無關系，本研究做了拔針前腦脊液培養(yǎng)，結果全部均為陰性(無菌生長)。因此，可以明確的是，由于YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿針密閉性能好，只要嚴格無菌操作進行手術，并在術后治療、護理工作到位，一般不會發(fā)生顱內(nèi)感染。

大劑量尿激酶的應用，每次用量達1×10⁵ U，可較快清除血腫，促進積血的溶解和液化。由于YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿針內(nèi)徑僅2 mm，血塊極易阻塞針孔，引流不暢，加之腦組織回縮緩慢，大量的積血貼壁，不易吸出，必須借助尿激酶的纖溶作用，使大量的積血溶解。治療組30例中有4例在治療過程中發(fā)生再出血，統(tǒng)計再出血率為13.3％，與文獻報道的10％～15％基本一致。所以認為手術定位精確，掌握好穿刺方向，調(diào)控好血壓，抽吸適量(首次抽吸不超過血腫量的30％)，同時操作輕柔、緩慢，避免血腫腔內(nèi)壓力下降過快，大劑量尿激酶的應用(每次10 U)是安全的，而且效果良好。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術與傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療高血壓腦出血，療效差別顯著，該技術方法先進、操作簡便、安全性高、費用較低，符合我國國情，能在基層單位廣泛開展。應用該技術治療高血壓腦出血，能有效地降低病人的死亡率、殘廢率，提高生存質(zhì)暈，具有良好的社會效益，值得推廣應用。

本文編輯 郭懷印