摘要：目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并左心衰竭的臨床特點(diǎn)及診治。方法 對(duì)2003年9月～2007年6月在我科住院的30例老年CDPD合并左心衰竭病人的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 30例老年COPD合并左心衰竭均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部均有干、濕性啰音。和COPD合并疾病有冠心病2例(70.0％)，高血壓14例(46.7％)，擴(kuò)張型心肌病2例(6.7％)，風(fēng)濕性心瓣膜病1例(3.3％)，糖尿病3例(10.0％)。結(jié)論 老年COPD病人基礎(chǔ)病多，易合并左心衰竭，合并左心衰竭易漏診誤治。明確心臟基礎(chǔ)病，提高對(duì)左心衰竭的警惕性，從而提高治療成功率。

關(guān)鍵詞：老年；慢性阻塞性肺疾病；左心衰竭

中圖分類號(hào)：R541.6 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－1035－02

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年常見病，也是嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病，老年人往往并存多種疾病，尤其是以并存冠心病、高血壓、糖尿病等多見，當(dāng)CDPD與各種心臟病引發(fā)的左心衰竭并存時(shí)，因二者臨床表現(xiàn)極為相似，難以鑒別，故容易漏診，以致延誤治療?，F(xiàn)將我科2003年9月～2007年6月收治的30例老年CDPD合并左心衰竭病人臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組30例，其中男19例，女11例，年齡80歲以上12例，(75～79)歲11例，(70～74)歲7例，平均年齡79.2歲。均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸片、心臟彩超、心電圖并結(jié)合治療效果均符合左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，和COPD并存疾病有：冠心病21例(70.0％)，擴(kuò)張型心肌病2例(6.7％)，風(fēng)濕性心辦膜病1例(3.3％)，高血壓14例(46.7％)，糖尿病3例(10.0％)，COPD并發(fā)慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)11例(36.7％)。

1．2 臨床表現(xiàn) 30例均有較前加重的呼吸困難，符合NYHA心功能分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ)級(jí)，其中日常活動(dòng)時(shí)氣喘13例(43.3％)，夜間陣發(fā)性呼吸困難4例(13.3％)，安靜狀態(tài)下即有氣喘需半臥位或端坐呼吸13例(43.3％)，發(fā)作性胸憋8例(26.7％)，咳嗽、咳痰加重或咳膿痰21例(70.0％)，有精神異常、定向力障礙2例(6.7％)，全身水腫16例(53.3％)。30例肺部均有不同程度的干、濕性嘐音。

1．3 輔助檢查 心電圖：急性前壁心肌梗死2例(6.7％)，陳舊性下壁、正后壁心肌梗死3例(10.0％)，一過性ST段下移、T波倒置或低平7例(23.3％)，持續(xù)性ST段下移、T波倒置或低平16例(53.3％)，頻發(fā)房性早搏8例(26.7％)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速6例(20.0％)，頻發(fā)室性早搏7例(23.3％)，持續(xù)性室性心動(dòng)過速2例(6.7％)，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速1例(3.3％)，持續(xù)性房顫7例(23.3％)，左前分支傳導(dǎo)阻滯6例(20.0％)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯8例(26.7％)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例(6.7％)。在疾病處于急性期或恢復(fù)期心臟彩超檢查27例：左心室擴(kuò)大15例(50.0％)，右心室擴(kuò)大14例(46.7％)，全心擴(kuò)大2例(6.7％)，左室射血分?jǐn)?shù)<50％17例(56.7％)。胸片：雙肺呈慢性支氣管炎、肺氣腫改變30例(100.0％)，肺淤血改變14例(46.7％)。

1．4 治療及轉(zhuǎn)歸 對(duì)COPD急性加重期病人抗炎、平喘、通暢氣道、糾正缺氧和二氧化碳潴留，所有病人根據(jù)心功能情況選擇性采用利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療。利尿劑應(yīng)用呋噻米(速尿)20mg/d－80 mg/d靜脈推注．或口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯。擴(kuò)血管藥物給予卡托普利或氯沙坦口服，靜脈用藥為微量注射泵注射硝酸甘油或硝普鈉，或聯(lián)用小劑量多巴胺[<3 μg/(kg·min)]改善腎血流、利尿。正性肌力藥物的應(yīng)用：在快速房顫合并心力衰竭時(shí)選用去乙酰毛花苷－C(西地蘭)0.2 mg/d～0.4 mg/d靜脈推注，對(duì)個(gè)別血壓偏低者選用多巴酚丁胺治療。轉(zhuǎn)歸：癥狀緩解26例(86.7％)，死亡4例(13.3％)。

2 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，心力衰竭的發(fā)病率在增加，>65歲以上的人群心力衰竭的發(fā)病率高達(dá)6％～10％，老年心力衰竭的病死率是一般人群的(4～8)倍。老年人常有多種疾病并存，多病因?yàn)槠涮攸c(diǎn)，其心力衰竭往往是綜合因素的結(jié)果，使病情復(fù)雜化，而各種疾病間的相互影響可掩蓋或加重心臟病的癥狀和體征，或產(chǎn)生與心臟病類似的癥狀，導(dǎo)致診斷上的困難。氣喘和呼，吸困難是左心衰竭常有的癥狀，也是COPD的標(biāo)志性癥狀。在COPD急性加重期，咳嗽、喘息癥狀明顯，呼吸科醫(yī)師可能更容易將注意力集中在肺部病變上，而忽略心功能狀況，況且老年人心力衰竭癥狀表現(xiàn)往往不典型，更易漏診。根據(jù)本組病例分析及查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)老年COPD合并左心衰竭的特點(diǎn)總結(jié)如下：當(dāng)老年COPD合并有下列情況之一時(shí)要考慮左心衰竭，夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰竭的典型早期表現(xiàn)。本組病例中1例80歲老年男性COPD合并冠心病病人，夜間有發(fā)作性喘息，聽診雙肺有哮鳴音，經(jīng)解痙、平喘治療癥狀無緩解，后經(jīng)利尿治療癥狀緩解，提示病人癥狀為左心功能不全表現(xiàn)。精神異常和失眠。老年人往往已有不同程度的腦動(dòng)脈硬化和腦供血不足現(xiàn)象，當(dāng)心功能不全、心排血量降低時(shí)，更易導(dǎo)致腦供血進(jìn)一步減少，從而引起精神癥狀和失眠，而COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，也可出現(xiàn)失眠和精神、神經(jīng)癥狀，此時(shí)應(yīng)結(jié)合其他癥狀、體征綜合考慮。本組病例中1例77歲男性COPD并發(fā)肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭病人，有夜間陣發(fā)性呼吸困難、失眠、做噩夢(mèng)、定向力障礙，心臟彩超檢查提示左室射血分?jǐn)?shù)34％，經(jīng)口服和靜脈注射利尿劑、靜脈應(yīng)用抗菌藥物及擴(kuò)血管藥物、呼吸興奮劑等綜合治療，上述癥狀緩解。肺心病時(shí)由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒以及反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用等可促發(fā)左心功能損害，臨床上出現(xiàn)左心力衰竭的癥狀、體征。呼吸道感染，心律失常。呼吸道感染可引發(fā)COPD急性加重；COPD并發(fā)肺心病后或并存其他心臟疾病時(shí)可發(fā)生各種各樣的心律失常，而呼吸道感染和心律失常也是心力衰竭的常見誘因。當(dāng)COPD急性加重時(shí)或有心律失常時(shí)要特別注意心功能狀況，尤其是對(duì)明確并存有各類心臟病病人。輸液過多過快。老年人心臟儲(chǔ)備能力差，尤其是COPD并存有心血管病病人，心肺功能均差，輸液過多過快可誘發(fā)心力衰竭。本組病例中1例78歲老年男性病人，COPD處于穩(wěn)定期，并存有高血壓，自行放快輸液速度后出現(xiàn)咳嗽、咳大量白色泡沫樣痰、氣促、心動(dòng)過速，經(jīng)靜脈輸注西地蘭、速尿后癥狀緩解。

總之，老年人是一個(gè)特殊的群體，心力衰竭發(fā)病率高、病死率高。多種疾病同時(shí)存在且癥狀及體征的非特異性可掩蓋心力衰竭的癥狀和體征。對(duì)于高血壓、冠心病病人心臟彩超檢查雖然左室大小及左室射血分?jǐn)?shù)可正常，但會(huì)出現(xiàn)舒張功能不全性心衰?？焖贆z測(cè)B型利鈉肽雖有助于鑒別肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難，但在基層醫(yī)院還未普遍開展，所以，病人病史及臨床表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷仍然非常重要。當(dāng)COPD病人出現(xiàn)呼吸困難加重，尤其是有心血管疾病并存時(shí)，要特別注意識(shí)別左心衰竭的癥狀、體征，以便及時(shí)、正確治療。

本文編輯 郭懷印