摘要：目的 觀察急性肺栓塞(APE)病人采用r－組織型纖溶酶原激活物(r－tPA)溶栓治療的療效及安全性。方法 對(duì)17例明確診斷的大面積APE病人，在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)予r－tPA溶栓治療，溶栓前后監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血?dú)夥治?、心電圖、不良反應(yīng)等指標(biāo)，觀察其療效及安全性。結(jié)果 17例病人予r－tPA溶栓治療后．臨床癥狀均明顯改善或消失。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為出血，但無(wú)大出血發(fā)生。結(jié)論 對(duì)急性肺栓塞病人予r－tPA溶栓治療安全有效，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；溶栓治療；r－組織型纖溶酶原激活物；心電圖；血?dú)夥治?/p>

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.5 R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－1002－02

以我院2003年1月～2006年12月明確診斷的．臨床資料完整的17例大面積急性肺栓塞(APE)病人為研究對(duì)象，在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)予r－組織型纖溶酶原激活物(r－tPA，商品名艾通立，德國(guó)勃林格殷格翰制藥廠)溶栓治療，溶栓前后監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血?dú)夥治?、心電圖、不良反應(yīng)等指標(biāo)，觀察其療效及安全性?，F(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組17例APE病人均為我院2003年1月～2006年12月住院病人，人選病例均為經(jīng)肺動(dòng)脈CTA明確診斷的大面積APE病人，均有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙。其中男10例，年齡(57.7±10.3)歲，女7例，年齡(55.6±12.8)歲，≥60歲12例；病程3h至11d。病例中有近期外科手術(shù)史7例，肺源性心臟病4例，高血壓動(dòng)脈硬化3例，不明原因3例。其中經(jīng)下肢血管超聲或靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)伴隨深靜脈血栓形成12例。主要臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速17例，呼吸困難15例，低血壓11例，暈厥6例，胸痛2例；心電圖：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)6例。SIQⅢTⅢ3例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置5例，肺性P波1例。血?dú)夥治鼍鶠榈脱跹Y，PaO₂(35.5±8.5)mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)。行心臟超聲檢查10例，顯示右房右室增大，三尖辦中度、重度反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(65.8±10.5)mmHg。

1．2 方法 明確診斷后即予r－tPA溶栓治療。先予肝素(3000～4000)U靜脈推注，r－tPA 10 mg在(1～2)min內(nèi)靜脈推注，90 mg在2 h內(nèi)靜脈輸注完畢。低分子肝素(商品名：克賽，德國(guó)安萬(wàn)特制藥有限公司)0.4 mL皮下注射，每日2次，連用7d，停用克賽前3 d開(kāi)始口服華法林，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整華法林劑量使PT延長(zhǎng)至正常的(1.5～2.5)倍或INR至2.0～3.0。溶栓前后監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、不良反應(yīng)等指標(biāo)，觀察其療效及安全性。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，治療前后自身對(duì)照資料作配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 臨床觀察指標(biāo)(見(jiàn)表1) 所有病人經(jīng)r－tPA溶栓治療后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛改善、呼吸頻率減低、心率減慢、血壓上升。呼吸困難開(kāi)始好轉(zhuǎn)多在溶栓治療后30 min～120 min，最早1例溶栓15 min后癥狀明顯減輕，明顯改善及完全緩解需(1～4)d。總有效率100％(17/17)。

2．2 心電圖表現(xiàn) 溶栓后復(fù)查心電圖，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速均消失，右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ、肺性P波程度減輕甚至消失，胸前導(dǎo)聯(lián)T波均有不同程度的變淺或變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

2．3 不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)為出血，共有4例病人出現(xiàn)出血，多為傷口、手術(shù)切口、牙齦出血，無(wú)咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。3例病人出血能自行終止，1例病人顏面部傷口出血不止，壓迫止血無(wú)效，予小劑量魚(yú)精蛋白靜脈輸注后出血終止。

3 討 論

急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的急性肺循環(huán)障礙綜合征，具有病死率、病殘率高的特點(diǎn)，其治療應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。目前對(duì)APE治療的主要手段包括抗凝和溶栓治療。國(guó)外多中心研究認(rèn)為，溶栓治療主要適用于大面積APE病例，大多數(shù)禁忌證對(duì)大面積APE病人只是相對(duì)的，對(duì)于次大面積APE病人血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證則可以溶栓，而對(duì)次大面積APE病人血壓、右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常則不推薦溶栓。溶栓治療較單純抗凝治療能迅速改善肺栓塞病人的肺血流恢復(fù)及血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能衰竭，并且降低病死率及復(fù)發(fā)率，其原因有通過(guò)溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，防止右心功能的進(jìn)一步衰竭，溶栓治療可防止栓子繼續(xù)釋放介質(zhì)，以減輕肺動(dòng)脈高壓，溶栓治療可溶解作為肺栓塞大部分栓子來(lái)源的骨盆及下肢的深靜脈血栓，以減低肺栓塞的復(fù)發(fā)率。r－tPA是一種糖蛋白，可激活纖溶酶原成為纖溶酶。當(dāng)靜脈使用時(shí)，r－tPA在循環(huán)系統(tǒng)中只有與其纖維蛋白結(jié)合后才表現(xiàn)出活性，其纖維蛋白親和性很高，當(dāng)和纖維蛋白結(jié)合后被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊。但對(duì)整個(gè)凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的，因而不會(huì)出現(xiàn)出血傾向。本組17例病人均為急性大面積肺栓塞，均有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙，為溶栓治療的適應(yīng)證。經(jīng)r－tPA溶栓治療后癥狀均得到明顯好轉(zhuǎn)，而且不良反應(yīng)少，主要為出血，經(jīng)對(duì)癥處理后出血均終止。可見(jiàn)急性大面積肺栓塞采用r－tPA溶栓治療是安全有效的，不良反應(yīng)少。

本文編輯 郭懷印