摘要：目的 觀察錐顱或鉆孔并置管尿激酶沖洗引流法治療外傷性顱內(nèi)血腫的療效。方法 對147例顱內(nèi)血腫病人，利用錐顱或鉆孔法抽取出部分血腫，然后血腫腔內(nèi)置管引流，尿激酶2×10⁴U沖洗保留2 h后開放引流(3～7)d。結(jié)果 手術(shù)后比手術(shù)前顱內(nèi)壓(ICP)明顯降低，顱腦CT中線移位減輕，基底池形態(tài)改善；3個(gè)月后行格拉斯哥(GCS)評分：恢復(fù)良好104例(70.7％)，輕殘22例(15.0％)，重殘19例(12.9％)，植物生存0例，死亡2例(1.4％)。結(jié)論 錐顱或鉆孔并置管尿激酶沖洗引流法治療顱內(nèi)血腫安全有效。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)；尿激酶；錐顱；鉆孔

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－1019－02

為了遵循神經(jīng)外科手術(shù)的微創(chuàng)原則，我院自2002年1月～2006年12月共用錐顱或鉆孔并置管尿激酶沖洗引流治療顱內(nèi)血腫147例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例共147例，男102例，女45例；年齡(3～81)歲，平均43.4歲；損傷原因：車禍73例，打擊傷28例，摔傷21例，墜落傷25例；所有病例均行頭顱CT檢查證實(shí)：硬膜外血腫96例，硬膜下血腫30例，腦內(nèi)血腫21例。術(shù)前格拉斯哥(CCS)評分：(5～8)分21例；(9～12)分75例，(13～15)分51例；手術(shù)時(shí)間：外傷后(2～5)d 109例，(5～14)d 38例；錐顱法82例，鉆孔法65例。

1．2 手術(shù)方法 遵循立體定向的原則，根據(jù)術(shù)前CT影像進(jìn)行體表血腫定位，以血腫中心為靶點(diǎn)，局部麻醉，避開翼點(diǎn)、靜脈竇、外側(cè)裂血管等部位，錐顱者盡量抽取血腫量的1/3左右，鉆孔者可擴(kuò)大骨孔2 cm，盡量清除可視血腫，放置并固定引流管(留有2個(gè)側(cè)孔)，之后尿激酶2×10⁴ U加4 mL生理鹽水每日沖洗1次，保留2 h后開放引流，引流(3～7)d。對于血腫量偏大，可以鉆2孔行對沖引流。

1．3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d顱內(nèi)壓(ICP，通過腰椎穿刺獲得)：⑨術(shù)前、術(shù)后7 d頭顱CT改變，包括腦中線移位程度、基底池形態(tài)改變，中線移位程度按min為單位測定，基底池形態(tài)分為正常、受壓、消失3種；③外傷后3個(gè)月行GCS評分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2．1 術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓(ICP)改變 ICP術(shù)前ICP(251.5±40.6)mmH₂O，術(shù)后3 d ICP為(206.3±38.7)mmH₂O，術(shù)后7 d ICP為(165.8±33.4)mmH₂O，應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，術(shù)后3d ICP明顯低于術(shù)前ICP(P＜0.001)，術(shù)后7dICP明顯低于術(shù)前ICP(P＜0.001)；術(shù)后7 d ICP明顯低于術(shù)后3 d ICP(P＜0.001)。

2．2 術(shù)前、術(shù)后頭顱CT中線移位改變 術(shù)前CT中線移位程度中位數(shù)(M)＝7.0 mm，四分位間距(QR)=2.0 mm；術(shù)后CT中線移位程度中位數(shù)(M)＝1.0 mm，四分位間距(QR)＝1.0mm；術(shù)后CT中線移位程度較術(shù)前明顯減小(P＜0.05)。

2．3 手術(shù)前后CT基底池形態(tài)改變(見表1)

2．4 外傷后3個(gè)月GCS評分 恢復(fù)良好104例(70.7％)，輕殘22例(15.0％)，重殘19例(12.9％)，植物生存0例，死亡2例(1.4％)。死亡原因均為肺部感染。

3 討 論

顱內(nèi)血腫是腦外傷中最常見和最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變，發(fā)病率占閉合性顱腦損傷的1/10，重型損傷中約半數(shù)存在顱內(nèi)血腫，由于血腫本身及周圍腦水腫存在，大多有顱內(nèi)壓增高，常需外科處理。傳統(tǒng)的手術(shù)治療是骨辦開顱血腫清除術(shù)。但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、出血多、并發(fā)癥多、費(fèi)用高，年老體弱及合并其他重要臟器功能不全者往往不能耐受。近年CT廣泛應(yīng)用于臨床，?？擅鞔_血腫的部位、大小和腦損傷情況，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化；隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，越來越多的人提倡鉆孔或錐顱血腫抽吸尿激酶灌注引流法治療顱內(nèi)血腫。但具體的手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)及療效判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步探討。

3．1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：目前較為一致的觀點(diǎn)為，①病人意識(shí)清醒或呈嗜睡狀，GCS≥9分；②病情穩(wěn)定，顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，無腦疝征象；③幕上血腫量＞30 mL；④CT中線移位＜10 mm。筆者認(rèn)為病情發(fā)展慢、病情穩(wěn)定這一前提條件十分重要，在出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓增高前進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，遏制了病情的進(jìn)展。血腫量不應(yīng)機(jī)械地成為微創(chuàng)治療的限制，其界限可酌情上調(diào)，血腫量偏大者可以采用兩點(diǎn)對沖引流。本組病例有45例(30.6％)超過80 mL，采用鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)取得了良好的效果。禁忌證：①有腦疝或早期腦疝表現(xiàn)者，但可以作為開顱前的急救手段；②合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫較重，中線嚴(yán)重偏移者；③翼點(diǎn)處骨折致腦膜中動(dòng)脈主干或其分支近端撕裂出血或凹陷骨折板障嚴(yán)重出血所致急性硬膜外血腫；④凝血機(jī)制障礙者。

3．2 手術(shù)時(shí)機(jī) 微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在病情穩(wěn)定(24～72)h后進(jìn)行。理由：①血管自凝能力低，易致出血；②血塊的填塞效應(yīng)對于制止繼續(xù)出血有一定的作用；③微創(chuàng)手術(shù)不能直視下止血，過早干預(yù)易加重病情；④繼發(fā)性腦水腫一般在外傷出血后(3～5)d加重。因此，認(rèn)為傷后72 h進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)較為安全，過早容易再出血，過遲則容易出現(xiàn)血腫機(jī)化和顱內(nèi)壓增高，本組病例均在傷后72 h進(jìn)行。

3．3 療效評價(jià) 以手術(shù)前后顱內(nèi)壓改變和頭顱CT改變判寧為近期療效，把外傷后3個(gè)月GCS評分判定為遠(yuǎn)期療效。本組病例術(shù)后顱內(nèi)壓基本可以控制在(220～250)mmH₂O以內(nèi)；術(shù)后ICP較術(shù)前明顯降低；術(shù)后頭顱CT基底池形態(tài)較術(shù)前明顯改善；中線移位程度明顯減?。煌鈧?個(gè)月GOS評分：恢復(fù)良好104例(70.7％)，錐顱或鉆孔置管尿激酶引流治療外傷性顱內(nèi)血腫療效確切。

3．4 治療體會(huì) ①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證；②鉆孔或錐顱定位要準(zhǔn)確；③出現(xiàn)病情加重，及時(shí)開顱手術(shù)；④動(dòng)態(tài)CT檢查，了解血腫變化；⑤尿激酶沖洗過程無菌操作，預(yù)防感染；⑥鉆孔法更適合于硬膜下血腫病例；⑦對年老體弱、合并重要器官功能不全、不能耐受全身麻醉和手術(shù)的病人尤為適宜；⑧該方法局部麻醉下進(jìn)行，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低。操作簡單，更適用于基層醫(yī)院進(jìn)行。

本文編輯 郭懷印