中圖分類號(hào)：R743.3 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－0977－04

近年來，我國腦血管病發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。急性腦梗死約占全部腦卒中的70％左右，其致死、致殘率很高。因此，對(duì)腦缺血的研究日益受到重視。但是，目前在治療領(lǐng)域還沒有突破性的進(jìn)展，尋求新的治療方法和途徑已成為最緊迫的重要研究課題。近年來研究表明，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specific enolase，NSE)作為神經(jīng)元損傷性生化標(biāo)志物，已備受腦血管病研究領(lǐng)域的重視。

NSE是糖酵解過程中的一種關(guān)鍵酶，對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能極為重要，其絕大部分存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，其他臟器與血清中不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的1％，神經(jīng)系統(tǒng)中又以腦內(nèi)最多。腦梗死時(shí)，神經(jīng)元變性壞死，血腦屏障通透性增高，NSE可以透過血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)血液，血清NSE可明顯增高，因而可在外周血中測(cè)定NSE。腦卒中后能量耗竭，再灌注后氧的利用仍然很差，NSE的增加加速了神經(jīng)元胞體膜的破壞，神經(jīng)髓鞘崩解，NSE釋放出來，神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的糖酵解途徑，使三磷酸腺苷增加，以維持細(xì)胞的正常功能，同時(shí)加劇了自由基產(chǎn)生及乳酸堆積，進(jìn)一步加重腦組織損害。血液NSE的濃度變化與腦損傷呈正相關(guān)，檢測(cè)血清NSE水平能反映腦梗死病人早期腦損傷程度，并可作為評(píng)定恢復(fù)期神經(jīng)功能康復(fù)程度的客觀生化指標(biāo)之一。NSE作為神經(jīng)元損害的定量生化標(biāo)志物已為多數(shù)研究者所認(rèn)定，但是目前關(guān)于中醫(yī)藥對(duì)腦梗死急性期病人血清NSE的研究并不多，中藥對(duì)其的影響尚需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)室研究，因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，對(duì)本病進(jìn)行深入的研究，尋找理想的治療方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，現(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，早在《靈樞·刺節(jié)真邪篇》就有記載：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。關(guān)于中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷來論點(diǎn)不一。唐宋以前，主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主。多以“內(nèi)虛邪中”立論。唐宋以后，特別是金元時(shí)代，多以“內(nèi)風(fēng)”立論。明·張景岳《景岳全書·非風(fēng)》倡“中風(fēng)非風(fēng)論”“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏聵，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，厚非外感風(fēng)寒所致”。清，王清任指出，半身不遂的主因在于元?dú)馓潛p，元?dú)馓摀p不能激發(fā)氣血正常運(yùn)行，血液運(yùn)行無力易致血瘀，即“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。認(rèn)為氣虛血瘀是中風(fēng)病的主要病機(jī)，氣虛為本為因，血瘀為標(biāo)為本，創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯治之。

1．1 痰瘀互阻或痰瘀痹阻 缺血性中風(fēng)急性期的主要病機(jī)為痰瘀互阻或痰瘀痹阻。從中風(fēng)病全程來看，致病因素不外虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端，此六端因素可出現(xiàn)多種轉(zhuǎn)歸：或由深出淺，表現(xiàn)為邪漸消，正日復(fù)而病向愈；或由輕漸重，表現(xiàn)為風(fēng)邪橫竄經(jīng)絡(luò)，每結(jié)痰挾瘀。痰瘀一旦產(chǎn)生，每每互相膠結(jié)，阻遏氣血。史玉香等認(rèn)為中風(fēng)病急性期，肝、脾、腎三臟皆虛，導(dǎo)致水津運(yùn)行受阻，聚而生痰，痰阻脈道，郁而成瘀，痰瘀內(nèi)阻，進(jìn)一步損傷臟腑功能，臟腑功能低下，化生氣血津液功能受損，導(dǎo)致氣血陰精不足，腦髓失充，中風(fēng)不易恢復(fù)，故此期以痰瘀內(nèi)阻為主，且痰瘀貫穿中風(fēng)病的全程。

1．2 腎氣虧虛 腎氣虧虛為中風(fēng)急性期的重要病機(jī)。腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎氣虧虛，髓海不足，則腦絡(luò)不暢，神機(jī)失靈，肢體筋絡(luò)、五臟六腑之功能失調(diào)，必致肢體癱瘓難以恢復(fù)。腎陽虛則水濕不運(yùn)，聚成痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，旁達(dá)四末則手足麻木不用，上犯于腦，則腦脈閉阻，血運(yùn)不暢，痰瘀互結(jié)，阻于清竅，而成中風(fēng)諸癥。王進(jìn)等強(qiáng)調(diào)“腎虛血瘀”，進(jìn)一步說明了腎虛對(duì)于中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)作用。國素梅宗《素問·靈蘭秘典論》“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”之說，認(rèn)為腎精虧虛，不能作強(qiáng)，筋骨失于充養(yǎng)，伎能失于精巧，故肢體癱瘓。中風(fēng)病人精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)最難，從而強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎法在中風(fēng)急性期的重要性。氣虛血瘀的中風(fēng)病人都不同程度地存在有腎虛的表現(xiàn)，而中風(fēng)發(fā)病，年齡50歲以上為多，“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。元?dú)鉃槟I中精氣所化生，隨著年齡的增長，腎中精氣不足，則元?dú)馊諠u虛弱，當(dāng)“七情內(nèi)傷，或酒色過度之時(shí)”，必發(fā)生腎虛血瘀之病。

1．3 氣虛血瘀 《景岳全書·非風(fēng)》曰：“卒倒多由昏聵，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”。認(rèn)為正氣虛衰是中風(fēng)病發(fā)病的基本病理基礎(chǔ)。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。強(qiáng)調(diào)氣虛是致病根源，而血瘀是其結(jié)果。正氣虛推動(dòng)血液循環(huán)功能減弱，而致血流緩慢，血行不暢，阻塞于腦，血瘀髓海，腦竅閉塞，發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)病發(fā)病后的基本病理為腦脈瘀滯不暢，瘀象存在自始至終，表現(xiàn)為偏癱、失語等諸癥。

1．4 中風(fēng)毒邪論 認(rèn)為中風(fēng)病在病機(jī)演變中，諸多病理因素如風(fēng)、火、痰、瘀等久留不去，眾邪歸一，釀積成毒，是為中風(fēng)發(fā)病的基本點(diǎn)，這個(gè)基本點(diǎn)，貫穿于病程的始終。常見的毒邪有熱毒、痰毒、瘀毒、寒毒，其中熱毒多見于中風(fēng)先兆期和急性期，痰毒多見于恢復(fù)期，瘀毒和寒毒多見于恢復(fù)期和后遺癥期。王永炎提出“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說，認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機(jī)失守，發(fā)為中風(fēng)。毒之來源，因于臟腑虛損，陰陽失衡，內(nèi)風(fēng)叢起，風(fēng)火上擾，氣血逆亂，上沖于腦，或風(fēng)火挾內(nèi)生瘀血、痰濁上犯于腦，交結(jié)阻于腦絡(luò)等，終致營衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪內(nèi)生。強(qiáng)調(diào)營衛(wèi)失和、火毒損絡(luò)是較嚴(yán)重的微觀病機(jī)。

1．5 其他病因病機(jī) 張漢梁等認(rèn)為氣虛證和陰虛陽亢證是中風(fēng)急性期的主要改變。麻志恒等認(rèn)為腦與脾胃在生理上相互為用，在病理上相互影響，從而導(dǎo)致中風(fēng)病急性期脾胃虛弱為本，瘀痰風(fēng)火為標(biāo)的病理變化，提出中風(fēng)恢復(fù)期治療當(dāng)重于脾。李橋等提出中風(fēng)病急性期以腦絡(luò)瘀血、顱腦水瘀、腦竅閉塞為基本病理環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、邪毒、水瘀是阻礙中風(fēng)病早期康復(fù)的主要標(biāo)實(shí)病理因素。

總之，對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，眾說紛紜，正由重瘀時(shí)代、重痰時(shí)代、重痰瘀時(shí)代向中風(fēng)毒邪淪方向發(fā)展。概言之，中風(fēng)病急性期以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，正氣虧虛為本，痰、瘀、毒眾邪蒙蔽清竅，阻滯脈絡(luò)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，互相影響，共同導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦神失養(yǎng)，而出現(xiàn)偏癱、失語，甚至神昏癡呆等癥狀。

2 辨證論治

2．1 口服中藥

2．1．1 活血化瘀法 活血化瘀法治療缺血性中風(fēng)已得到廣泛的應(yīng)用和認(rèn)同，成為治療缺血中風(fēng)的基本方法。傅玉成認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期病機(jī)特點(diǎn)為氣滯血瘀，非蟲類搜剔難以奏效，自擬參蛭通絡(luò)湯加減治療78例，對(duì)照組給予尼可占替諾、胞二磷膽堿、維生素E、阿司匹林等常規(guī)西藥治療，兩組療程均為4周，均配合針灸按摩治療，觀察治療前后頭顱CT變化，結(jié)果提示治療組在改善梗死區(qū)域血供方面優(yōu)于對(duì)照組。韋月梅報(bào)道所觀察的腦卒中病人均有瘀血存在，自擬活血通絡(luò)湯藥用地龍、全蝎、水蛭、穿山甲、烏蛸蛇、蜈蚣、黃芪、姜黃，前6味藥碾粉，用后2味藥水煎沖服，每日3次，15 d為1個(gè)療程，治療58例病人，對(duì)照組50例，給予復(fù)方丹參注射液及胞二磷膽堿注射液靜脈輸注。結(jié)果兩組總有效率分別為93.1％和80.0％，(χ²＝4.09，P<0.05)?；钛龇m貫穿于缺血中風(fēng)治療的始終，但許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以活血化瘀為主配以他法，或以他法為主配以活血化瘀法，進(jìn)行綜合治療，呂治光則提出“化瘀八法”：開竅化瘀、通腑化瘀、清熱化瘀、祛痰化瘀、通絡(luò)化瘀、滋陰化瘀、益氣化瘀及溫陽化瘀。

2．1．2 化痰通絡(luò)法 化痰法亦為腦梗死急性期的常用治法。葉人等宗丹溪“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先”之言，以豁痰開竅法治療大片腦梗死急性期病人38例，伴有高血壓和糖尿病者分別予以西藥降壓、降糖對(duì)癥處理，30 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后，總有效率為89.47％，治療前后神經(jīng)缺損積分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。陳良秀等用癱速康(功擅活血化痰、開竅醒神、散瘀止痛)治療腦梗死急性期病人52例，與復(fù)方丹參片對(duì)照組40例比較，結(jié)果證實(shí)其療效明顯優(yōu)于后者(P<0.05)，且癱速康方能明顯提高血漿超氧化物歧化酶(SOD)水平，降低LPO水平。廖勇等自擬通竅湯，立足祛瘀化痰熄風(fēng)，治療病程10 d以內(nèi)的病人共60例，配合西醫(yī)對(duì)癥處理，結(jié)果痊愈18例，進(jìn)步27例，有效8例，總有效率88.33％，血液流變學(xué)指標(biāo)亦得到改善，證實(shí)療效確切，且未見明顯不良反應(yīng)。柳玉春等自擬中風(fēng)還原康膠囊，功擅活血通絡(luò)、化痰開竅，治療46例，結(jié)果總有效率為95.7％。

2．1．3 益腎通絡(luò)法 腎虛是中風(fēng)發(fā)病之本，痰瘀阻絡(luò)為中風(fēng)發(fā)病之標(biāo)，故益腎通絡(luò)法是標(biāo)本兼治的方法。趙擁軍認(rèn)為中風(fēng)急性期的治療當(dāng)以平補(bǔ)腎陽．腎陰、兼祛痰活血通絡(luò)為大法，取地黃飲子(補(bǔ)腎、化痰、通竅之功)加減治療病人62例，與常規(guī)西藥治療對(duì)照組58例比較觀察，總有效率分別為95.16％和73．31％，兩組遠(yuǎn)期療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常富業(yè)認(rèn)為腎虛其本，痰瘀互阻其標(biāo)是本病急性期的主要病機(jī)，擬定補(bǔ)腎益元、祛痰化瘀通絡(luò)之化瘀通絡(luò)湯治療病人38例，以補(bǔ)陽還五湯為對(duì)照，結(jié)果治療組證候療效及改善多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等方面均優(yōu)于對(duì)照組。馮學(xué)功認(rèn)為腎虛氣弱、風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)乃缺血中風(fēng)急性期的重要病機(jī)，以益腎培元、化痰祛瘀、疏風(fēng)解郁通絡(luò)為法，組方腦絡(luò)通治療缺血中風(fēng)42例，顯效率為76.19％。

2．2 中藥針劑 中藥針劑主要以活血化瘀，改善微循環(huán)，利于梗死區(qū)周圍側(cè)支循環(huán)的建立為立法依據(jù)。邱全采用黃芪注射液、水蛭注射液配合功能鍛煉治療50例(治療組)與采用西藥曲克蘆丁(維腦路通)注射液配合功能鍛煉治療50例(對(duì)照組)進(jìn)行臨床療效及血液流變學(xué)、SOD、丙二醛(MDA)水平變化的對(duì)比觀察，結(jié)果總有效率分別為92％和74％，治療組血流變學(xué)的改善、提高SOD活性、降低MDA水平等指標(biāo)均較對(duì)照組明顯。黃芪注射液、水蛭注射液通過改善異常的血液流變性，增強(qiáng)SOD活性，降低MDA水平，對(duì)腦梗死恢復(fù)期的康復(fù)有良好的作用。華剛用補(bǔ)陽還五湯合復(fù)方丹參注射液治療腦血栓形成病人65例(其中病程7 d以內(nèi)者50例，1個(gè)月～6個(gè)月以內(nèi)者12例，半年以上者3例)，結(jié)果治愈42例，好轉(zhuǎn)23例，總有效率為100％。

2．3 中醫(yī)綜合療法 目前辨證論治規(guī)范化和治療方法多樣化是中風(fēng)病治療的主要趨勢(shì)，臨床研究資料顯示，中醫(yī)綜合療法對(duì)于腦梗死恢復(fù)期病人肢體、綜合功能及日常生活自理能力等的改善有顯著療效。采用溫膽湯加減、針刺(頭針、體針)、推拿、藥枕法、穴位注射、中成藥，并注意飲食、起居、情志、環(huán)境的調(diào)理及護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。提示中醫(yī)綜合療法對(duì)腦中風(fēng)恢復(fù)期病人的肢體、綜合功能及日常生活自理能力等有顯著療效。

3 小 結(jié)

中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)，急性期以標(biāo)實(shí)為主，實(shí)者即風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)也。風(fēng)乃肝陽化風(fēng)，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、肢體麻木、半身不遂、口角歪斜等；火乃五志化火，心火暴亢，表現(xiàn)為煩躁、面紅、口干、舌紅苔黃；痰乃嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，水濕停聚為痰，痰蒙清竅則神昏不語，喉中痰鳴；痰阻經(jīng)絡(luò)則肢體麻木不遂；腦脈破損，學(xué)溢腦外則為瘀血，血阻絡(luò)脈則肢體麻木；腑實(shí)乃邪濁中阻，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)腹脹便秘，口中臭穢，脈滑。在腦出血的急性期，風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)往往兼見。若單用醒腦開竅，則腦中瘀血不能及時(shí)消散，腑氣不通暢，痰火不能清化；若單用活血化瘀，則風(fēng)邪不能平熄，火熱不得清泄，腑氣不得通暢；若單用承氣類瀉實(shí)，則上炎之風(fēng)火，痹阻之痰瘀均不能同時(shí)消除，這對(duì)于及早控制病情，改善主證，縮短病程都是不利的。應(yīng)風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)綜合治理，方能符合病機(jī)，收效滿意。為此，根據(jù)急性期腦卒中的發(fā)病特點(diǎn)，熔清熱熄風(fēng)、化痰活血，通腑開竅于一爐，選擇力專效宏的中藥組成一方，故臨床收到滿意效果。

牛黃熄風(fēng)膠囊由牛黃、水蛭、膽南星、蜈蚣、大黃等組成。方中牛黃、膽南星苦寒，有清熱瀉下之功；水蛭咸平，有破血化瘀之力，水蛭、大黃兩藥相配取其通腑攻下，活血化瘀之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，緩解腦組織受壓，改善腦的血液循環(huán)，使意識(shí)恢復(fù)，改善肢體癱瘓狀態(tài)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃有降壓、降脂、利尿、抗氧化等作用，既可止血，又可活血。水蛭具有抗凝促纖溶、降低血栓素B₂(TXB₂)水平作用。另外大黃又具有通腑瀉下作用，臨床表明腦出血急性期病人，常有胃熱積滯、腑氣不通，倘及時(shí)通腑，則邪熱下泄，風(fēng)、火、痰奔迫之勢(shì)亦隨之漸衰，竅門漸開，病人常能豁然清醒，上病下取，即釜底抽薪之意?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，通腑法有降低顱內(nèi)壓、降血壓作用。蜈蚣等既熄風(fēng)止痙，又能祛瘀通絡(luò)，且為蟲類，暗合葉天士通絡(luò)之法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈。

隨著中風(fēng)病辨證研究的不斷深入，以及中醫(yī)藥治療中風(fēng)更深入的微觀研究，中醫(yī)藥治療中風(fēng)將取得更好的療效。針對(duì)急性期腦卒中痰瘀阻絡(luò)這一病理環(huán)節(jié)，應(yīng)用牛黃熄風(fēng)顆粒以化痰熄風(fēng)、祛瘀通絡(luò)，以達(dá)改善腦組織供血供氧，減少NSE的釋放之目的，從而減少腦組織的無氧酵解，并加強(qiáng)對(duì)再灌注后血氧的利用，減少自由基的產(chǎn)生及乳酸堆積，減輕腦組織損傷；從而擴(kuò)張血管，增加腦血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，以化痰熄風(fēng)減少NSE的釋放，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本文編輯 郭懷印