摘要：目的 通過雙源CT(DSCT)與選擇性冠狀動脈造影(SCAG)的對比性研究，明確DSCT對冠狀動脈狹窄的診斷價值；探討DSCT與冠心病(CHD)中醫(yī)證型的相關(guān)性。方法 疑似CHD病人54例，分別行SCAG和DSCT檢查，進行中醫(yī)辨證分型，同時分析DSCT與其相關(guān)性。結(jié)果 DSCT對CHD冠狀動脈重度狹窄評價的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為91.94％，98.97％及98.38％；CHD不同中醫(yī)證型與DSCr顯示冠狀動脈病變程度與冠狀動脈病變支數(shù)存在一定相關(guān)性。結(jié)論 DSCT可以用于判斷冠狀動脈狹窄，具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率，特別是對重度冠狀動脈狹窄；DSCT可作為CHD中醫(yī)辨證分型的方便、快捷、可靠的無創(chuàng)性客觀指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：冠心?。浑p源CT；中醫(yī)證型；冠狀動脈造影

中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－0914－03

冠心病(CHD)是動脈粥樣硬化導(dǎo)致臟器損害的最常見類型，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病與多發(fā)病。CHD屬于祖國醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”的范疇，其證型研究是多年來中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點，其中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，隨著醫(yī)學(xué)的進步與發(fā)展，獲得了長足的發(fā)展。但規(guī)范CHD中醫(yī)辨證，建立基本的、標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的證型體系，尋找具有良好特異性、敏感性、無創(chuàng)傷性的客觀辨證依據(jù)，實現(xiàn)中醫(yī)證型的病因病機與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理融會貫通，仍然是期待研究解決的重要問題。選擇性冠狀動脈造影(SCAG)是目前診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦是近年來CHD中醫(yī)辨證客觀化研究的主要方法，但由于病人接受檢查須住院、費用高、有創(chuàng)傷性等因素，在一定程度上限制了SCAG的臨床應(yīng)用，由此導(dǎo)致部分病人漏診或誤診。雙源CT(DSCT)使掃描時間進入亞秒時代，大大提高了圖像質(zhì)量及圖像細節(jié)的顯示，同時其放射劑量僅為傳統(tǒng)CT的50％，急性胸痛病人應(yīng)用DSCT可以在極短的時間內(nèi)迅速作出冠狀動脈的影像學(xué)判斷及心功能分析，實現(xiàn)了CHD無創(chuàng)傷性、快速性診斷。本研究將臨床疑診為CHD者進行中醫(yī)辨證分型，并進行SCAG與DSCT檢查，探討DSCT在評價冠狀動脈狹窄中的應(yīng)用價值及與CHD中醫(yī)辨證的相關(guān)性及其診斷價值。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷采用世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷采用衛(wèi)生部《中藥新藥治療胸痹心痛臨床研究指導(dǎo)原則》，將CHD分為心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虛弱、痰濁內(nèi)阻、心腎陰虛、心腎陽虛6型。

1．2 一般資料 2006年12月～2007年5月臨床疑診為CHD病人61例，其中男50例，女11例，年齡(48～87)歲，平均68.63歲，其中DSCT檢查前已診斷CHD心絞痛41例，急性心肌梗死7例，陳舊性心肌梗死6例，胸痛待查7例。

1．3 DSCT 德國西門子公司DSCT(Somatorn Deftnition)。取得病人配合，病人心率(58～102)/min，平均心率71.3/min。開始掃描速度0.33 s/360°，應(yīng)用雙筒高壓注射器注射對比劑(德國先靈公司優(yōu)維顯370 mg/mL)，掃描范圍為氣管隆突下至膈頂下1 cm，掃描層厚0.6 nml，重建層厚0.75 mm。掃描結(jié)束后進行圖像重建，經(jīng)多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)技術(shù)和心血管優(yōu)化分析軟件等圖像處理后，篩選出CT圖像最佳者用于血管評價。

1．4 SCAG GE Inova 3100數(shù)字血管造影機，投照體位LAD選RAO 30°，固定投照距離(距胸壁2 cm)，手推造影劑8 mL(4mL/s)，囑病人深吸氣并屏氣，記錄造影劑頭端前移的起始及全過程，采集Dmom圖像，刻錄光盤。冠狀動脈造影檢查在DSCT檢查前或后7 d左右進行。

1．5 評價方法 采用雙盲法由兩位?？漆t(yī)生對DSCT和SCAG檢查結(jié)果進行對比分析。參考美國心臟病協(xié)會冠狀動脈分段指南，血管直徑≥1.5 mm的冠狀動脈，以節(jié)段為單位進行影像學(xué)評價。采用目測直徑法分析冠狀動脈狹窄程度：血管狹窄程度＝(狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處直徑)/狹窄段近心端血管直徑×100％。冠狀動脈狹窄分級：輕度管徑狹窄＜50％，中度管徑狹窄≥50％且＜75％，重度管徑狹窄≥75％，血管閉塞為100％狹窄。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，通過與SCAG結(jié)果比較，計算出DSCT顯示冠狀動脈病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率，并采用配對χ²檢驗，比較DSCT和SCAG顯示冠狀動脈病變的差異情況(P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間率比較采用χ²檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 中醫(yī)辨證分型結(jié)果 納入病例中3例因心房纖顫、2例因竇性心律不齊、2例因碘過敏共7例(男5例，女2例)退出研究。有效病例54例(男47例，女7例)，中醫(yī)辨證結(jié)果顯示心血瘀阻證與痰濁內(nèi)阻證最多見。詳見表1。

2．2 DSCT圖像質(zhì)量 54例病DSCT圖像中可評價節(jié)段為741個，其中圖像優(yōu)良的節(jié)段為684個節(jié)段，優(yōu)良率92.31％。2.3 DSCT對冠狀動脈內(nèi)徑的顯示情況 冠狀動脈DSCr圖像質(zhì)量優(yōu)良且管徑≥1.5 mm并行SCAG檢查病人中，DSCT顯示的冠狀動脈平均內(nèi)徑與SCAG相關(guān)性良好。54例SCAG管徑≥1.5 mm血管中，可評價的冠狀動脈節(jié)段共774段，DSCT可評價741段(95.74％)；611段DSCF與CAG均排除病變；SCAG所顯示輕度狹窄33個節(jié)段中，DSCT正確診斷24個節(jié)段，漏診4個，高估5個(4個高估為中度狹窄，1個高估為重度狹窄)；SCAG所示中度狹窄30個節(jié)段中，DSCT正確診斷為25個節(jié)毆，低估4個，高估1個；SCAG所示重度狹窄瞪個節(jié)段中，DSCT正確診斷57個節(jié)段，低估為中度狹窄5個節(jié)段。另有5個節(jié)段日CAG顯示正常而DSCT高估為重度狹窄。DSCT評價冠狀動脈重度狹窄的敏感度為91.94％，特異度為98.97％，陽性預(yù)測值為89.06％，陰性預(yù)測值為99.26％，準(zhǔn)確率為98.38％。詳見表2。

2．4 中醫(yī)證型與DSCT及SCAG相關(guān)性 冠狀動脈病變支數(shù)DSCT及SCAG結(jié)果均顯示，單支病變以心氣虛弱、心腎陰虛證多見；三支病變以心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻證為主(P＜0.05)；DSCT及SCAG結(jié)果相似。DSCT及SCAG結(jié)果均顯示，重度狹窄及冠狀動閉塞以心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻證為主(P＜0.05)，其次為寒凝心脈證；而心氣虛弱、心腎陰虛證病變較輕，多見于輕度狹窄病變。DSCT及SCAG結(jié)果相似。詳見表3。

3 討 論

SCAG是目前診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦是近年來CHD中醫(yī)辨證客觀化研究的主要方法，但由于病人接受檢查須住院，費用高、有創(chuàng)傷性、重復(fù)等因素困擾，在一定程度上限制了SCAG的臨床應(yīng)用，由此導(dǎo)致部分病人漏診或誤診。DSCT是2005年推出的最先進的影像設(shè)備，具有高時間分辨率(83ms)，可以在任何心率下在一個心動周期內(nèi)采集心臟圖像，成像不受心率影響等突出的優(yōu)點。DSCT具有小于0.4 mm的空間分辨率，極為細小的解剖結(jié)構(gòu)亦可獲得高質(zhì)量成像，與單源CT相比，心臟圖像采集速度快兩倍，而輻射量僅為傳統(tǒng)CT的50％。目前國外已將DSCT廣泛應(yīng)用于CHD的診斷，急性胸痛病人應(yīng)用DSCT可以在極短的時間內(nèi)迅速作出冠狀動脈的影像學(xué)判斷及心功能分析，實現(xiàn)了CHD無創(chuàng)傷性、快速性診斷。對納入54例CHD病人DSCT和SCAG檢查結(jié)果進行比較，證實DSCT血管造影可以清楚顯示管徑≥1.5mm的冠狀動脈(2～3)級分支及冠狀動脈走行分布，圖像優(yōu)良率達92.31％。DSCT對冠狀動脈重度狹窄評價的可靠性及診斷價值較高，評價冠狀動脈重度狹窄的敏感度91.94％、特異度98.97％、陽性預(yù)測值89.06％、陰性預(yù)測值99.26％、準(zhǔn)確率98.38％，與已有的研究結(jié)果(敏感度96.4％、特異度97.5％、陽性和陰性預(yù)測值85.7％，99.4％)相近。DSCT對輕、中度狹窄的敏感性偏低，分別為87.88％，86.67％，考慮與本研究中納入病例的SCAG和DSCT結(jié)果以重度狹窄為主而輕度、中度狹窄節(jié)段數(shù)偏少有關(guān)，同時因總樣本量偏少，造成統(tǒng)計學(xué)上敏感度下降。

分析DSCT的假性冠狀動脈節(jié)段，76.2％為重度與中度鈣化，提示冠狀動脈鈣化是影響其檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的主要因素。高密度鈣化與血管腔不易區(qū)分，影響管腔的觀察，從而易導(dǎo)致對管腔狹窄程度的評價偏差。雖然受鈣化因素的影響，但相對于其他無創(chuàng)性冠狀動脈檢查方法，DSCT仍不失其較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率，本資料結(jié)果與文獻報道相似。CHD的實質(zhì)為“本虛標(biāo)實”，標(biāo)實以血瘀、痰濁為主，本虛以氣虛為主。大量關(guān)于CHD中醫(yī)證型與SCAG的相關(guān)性研究已證實，CHD中醫(yī)證型與SCAG結(jié)果具有相關(guān)性，氣滯與冠狀動脈痙攣、血瘀與血流動力學(xué)異常、痰濁與冠狀動脈內(nèi)斑塊病變程度關(guān)系密切，可作為CHD中醫(yī)辨證的客觀化指標(biāo)。SCAG與DSCT對冠狀動脈病變診斷的對比性研究顯示，DSCT對冠狀動脈狹窄特別是冠狀動脈未鈣化的狹窄顯示了較高的可靠性及診斷價值，對狹窄程度的敏感性、特異度、準(zhǔn)確率均達到臨床要求，是診斷CHD的先進、快速的無創(chuàng)性篩選檢查。DSCT與SCAG均顯示3支冠狀動脈病變、冠狀動脈重度狹窄以心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證為主，其次為寒疑心脈證；心腎陰虛證、心氣虛弱證則多見于單支、輕度冠狀動脈病變組，與其他相關(guān)研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示寒凝心脈證病變較重，與已有的研究結(jié)果不同，考慮與，臨床研究的季節(jié)及病例發(fā)病季節(jié)有關(guān)。

通過與SCAG比較，證實DSCT在顯示冠脈病變及作為CHD中醫(yī)辨證客觀化指標(biāo)方面，具有相似性，而其在快速、無創(chuàng)性、效價比、可重復(fù)性、可操作性等方面，則顯示出較明顯的優(yōu)勢。DSCT可作為CHD中醫(yī)辨證的先進的客觀指標(biāo)，對指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合診治CHD有較好的臨床價值與前景。

本文編輯 郭懷印